Sağlık kurumları; hasta, yaralı, hastalıktan şüphe eden veya sağlık durumunu kontrol ettirmek isteyen bireylerin ayaktan ya da yatarak müşahede, muayene, teşhis, tedavi ve rehabilite edildikleri, aynı zamanda doğum hizmetlerinin sunulduğu çok yönlü ve karmaşık yapılardır. Bu kurumlarda sunulan hizmetlerin çeşitliliği ve hayati önemi, kuruluş yeri çalışmalarını diğer ticari işletmelere kıyasla çok daha kritik bir boyuta taşımaktadır. Kuruluş yerinin kolayca görülebilir ve erişilebilir olması, hastaların kuruma ulaşmak için harcayacakları zamanı en aza indirerek acil durumlarda hayat kurtarıcı bir rol oynar.
Bir sağlık kuruluşunun yerini etkileyen en önemli faktörler arasında yeterli otopark imkanlarının bulunması, konumun yoğun trafik akslarından doğrudan etkilenmemesi ve gerektiğinde alternatif ulaşım yollarının bulunması yer alır. Ayrıca, gürültü ve kirlilik gibi çevresel faktörlerden uzak, sakin ve temiz alanların seçilmesi hastaların iyileşme süreçlerini olumlu yönde etkiler. Bu tür kriterlere dikkat edilmeden kurulan sağlık işletmelerinde, zamanla hasta memnuniyetinin, dolayısıyla hasta sayısının ve finansal gelirlerin düşeceği kaçınılmaz bir gerçektir.
Sağlık kuruluşlarında yer seçimi çalışmaları ile fabrikalar gibi endüstriyel tesislerin yer seçimi çalışmaları kullanılan yöntemler ve bazı temel kriterler açısından benzerlik gösterse de, başarısız bir yer seçiminin doğuracağı sonuçlar açısından büyük farklılıklar taşır. Herhangi bir fabrikada yanlış yer seçimi sadece maliyet artışlarına veya müşteri hizmetlerinde aksamalara yol açarken, bir sağlık kuruluşunda yanlış veya yetersiz planlanmış bir kuruluş yeri seçimi ölüm ve hastalık oranlarında (mortalite ve morbidite) doğrudan bir artışa neden olabilir. Bu nedenle sağlık yatırımlarında kuruluş yeri çalışmaları, işletme kurma fikrinden fizibilite araştırmalarına kadar her aşamada titizlikle planlanmalıdır.
Bir işletmenin kuruluş çalışmalarını doğru analiz edebilmek için yatırım, yatırım projesi ve fizibilite etüdü kavramlarının net bir şekilde ortaya konması gerekir. Yatırım kavramı, ele alındığı perspektife göre farklı anlamlar taşır. Ülke ekonomisi açısından yatırım, bir dönemde üretilen ve ithal edilen mallardan tüketilmeyip sonraki döneme aktarılan, ülkenin üretim gücüne yapılan eklemelerdir. Finansman açısından ise yatırım, likit (nakit) varlıkların daha az likit fakat gelir getirici varlıklara dönüştürülmesini ifade eder. İşletme ve girişimcilik açısından yatırım ise, işletmenin üretim kapasitesini artırmak veya sürekliliğini sağlamak amacıyla yapılan, uzun vadede gelir getirmesi beklenen her türlü harcamadır. Arazi, bina, makine, araç-gereç gibi maddi varlıkların yanı sıra patent, lisans veya imtiyaz gibi maddi olmayan değerlerin edinilmesi de yatırım kapsamındadır.
Yatırım projesi, yatırıma kıyasla daha kapsamlı ve geleceğe yönelik bir planlama sürecini ifade eder. Belirli bir zaman diliminde mal ve hizmet üretimini artırmak, mevcut bir tesisi genişletmek, teknolojiyi yenilemek veya altyapı hizmetlerini geliştirmek amacıyla hazırlanan tüm öneri ve planlar yatırım projesi olarak adlandırılır. Yatırım projesinin hazırlanması, projenin büyüklüğüne ve niteliğine göre son derece karmaşık, zaman alıcı, yüksek maliyetli ve uzmanlık gerektiren bir süreçtir. Bu nedenle büyük ölçekli projelerin hazırlık aşaması bile tek başına ciddi finansal harcamalar gerektirebilir.
Fizibilite etüdü (ön proje), kesin yatırım kararı alınmadan önce girişimcinin risklerini en aza indirmek ve projenin uygulanabilirliğini görmek amacıyla yaptığı kapsamlı ön çalışmalardır. Fizibilite etüdü; ne üretileceği, nasıl üretileceği, kime satılacağı, yatırımın maliyeti ve beklenen karlılık gibi temel sorulara cevap arar. Bu süreçte ekonomik, teknik, mali ve yasal analizler gerçekleştirilir. Eğer yapılan analizler sonucunda projenin beklenen fayda ve karlılığı sağlayamayacağı anlaşılırsa, yatırım fikrinden çok az zaman ve para kaybıyla vazgeçilmesi mümkün olur.
İşletme kurma fikrinin girişimcinin zihninde doğmasından, işletmenin fiilen faaliyete geçmesine kadar geçen tüm süreç "kuruluş çalışmaları" olarak adlandırılır. Yeni bir yatırım düşüncesi; pazardaki talep artışı, büyüme eğilimi, maliyetleri düşürme çabası, teknolojik yenilenme veya yeni bir iş koluna geçiş isteği gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. Her yatırımın mutlaka bir alternatif (fırsat) maliyeti vardır. Bu nedenle kesin yatırım kararı verilmeden önce, alternatif maliyeti en düşük ve başarı şansı en yüksek olan proje fikrinin belirlenmesi gerekir. İşletme kurma süreci ekonomik, teknik, mali ve yasal boyutları olan çok yönlü bir süreçtir ve kaynakların en verimli şekilde kullanılması için planlı bir şekilde yürütülmelidir.
Yatırım projesinin hazırlanması ve uygulanması süreci sekiz temel aşamadan oluşur. Süreç, girişimcinin zihninde 'proje fikrinin doğuşu' ile başlar. İkinci aşamada, bu fikrin karlılık ve uygulanabilirlik beklentileriyle uyuşup uyuşmadığını belirlemek amacıyla ekonomik, teknik, mali ve yasal analizleri kapsayan 'araştırma ve bilgi toplama' çalışmaları yapılır. Üçüncü aşamada bu bilgiler derlenerek 'ön proje (fizibilite etüdü)' hazırlanır. Dördüncü aşamada ön projedeki veriler ışığında yatırım fikri kabul veya reddedilerek 'değerlendirme ve yatırım kararı' aşaması tamamlanır. Yatırım kararı alındıktan sonra, beşinci aşamada işletmenin hukuki şekli, teknik hesapları ve kesin kapasitesinin belirlendiği 'kesin projenin hazırlanması' aşamasına geçilir.
Altıncı aşama olan 'projenin uygulanması' aşamasında arsa alımı, inşaat, makine-teçhizat tedariki ve montajı gibi asıl büyük finansal harcamalar gerçekleştirilir. Yedinci aşamada, esas üretime geçmeden önce sistemdeki aksaklıkları tespit etmek, ürün/hizmet kalitesini kontrol etmek ve müşteri geri bildirimlerini değerlendirmek amacıyla 'deneme üretimi' yapılır. Son aşamada ise işletme açılış töreni ile birlikte planlanan 'üretime ve faaliyete geçiş' sürecini başlatır. Girişimcinin zihnindeki fikrin doğuşundan üretime geçişe kadar olan bu süreç, 'yatırım öncesi dönem' (fikir, araştırma, ön proje, değerlendirme, kesin proje) ve 'yatırım dönemi' (uygulama, deneme üretimi, faaliyete geçiş) olmak üzere iki ana grupta toplanır.
Çağımızın getirdiği karmaşık hastalıklar ve sağlığı tehdit eden olumsuz çevre koşulları, hastane işletmeciliğini ve sağlık yatırımlarını hayati bir uzmanlık alanı haline getirmiştir. Kamu veya özel sektör tarafından gerçekleştirilecek sağlık yatırımlarının verimli, etkin ve sürdürülebilir olması, kuruluş sürecinde yapılacak planlı fizibilite araştırmalarına bağlıdır. Sağlık kuruluşlarında fizibilite araştırmaları; ekonomik analiz, teknik analiz, mali analiz ve yasal analiz olmak üzere dört temel boyutta yürütülür. Bu analizlerin sonuçlarına göre yatırımın yapılıp yapılmayacağına kesin olarak karar verilir.
Ekonomik analiz, planlanan sağlık yatırımının rasyonel olup olmayacağını ekonomik açıdan ortaya koymayı amaçlar. Bu analiz kapsamında işletmenin ne üreteceği, kimin için üreteceği ve ne kadar üreteceği sorularına cevap aranır. Ekonomik analiz çalışmaları temel olarak üç ana bölüme ayrılarak incelenir: Piyasa araştırması ve talep tahmini, büyüklük ve kapasite seçimi, kuruluş yeri seçimi. Bu çalışmaların doğru yapılması, yatırımın ekonomik ömrü boyunca rasyonel bir çizgide kalmasını sağlar.
Piyasa araştırması ve talep tahmini aşamasında, sunulması planlanan sağlık hizmetine yönelik mevcut ve gelecekteki talep miktarı, rakiplerin yapısı ve piyasadaki arz durumu analiz edilir. Sağlık hizmetleri talebi; toplumun sosyo-ekonomik, demografik ve kültürel yapısına göre şekillenen, nüfusun hasta kısmının ortaya koyduğu hekim, hastane, ilaç ve tıbbi malzeme ihtiyacıdır. Talebin doğru tahmin edilmesi, projenin gelecekteki başarısının ve topluma sunacağı faydanın en somut göstergesidir.
Sağlık hizmetleri talebini etkileyen başlıca faktörler; fiyat, gelir düzeyi, ikame malların varlığı, sağlık güvencesi, kişisel özellikler (yaş, cinsiyet, eğitim, kültür), sanayileşme ve kentleşmedir. Sağlık hizmetleri genel olarak zorunlu tüketim özelliği gösterdiğinden, fiyat değişimlerine karşı duyarlılığı zayıftır; yani sağlık hizmetleri talebi katı esnektir (fiyat esnekliği düşüktür). Ancak bu durum hizmet türüne göre değişir; örneğin ilaç ve tedavi araçlarında fiyat esnekliği yüksekken, doktor ve hastane hizmetlerinde en düşük seviyededir. Gelir düzeyi de talebi etkiler; gelir arttıkça estetik cerrahi gibi ertelenmiş kişisel sağlık hizmetlerine olan talep artar. Sağlık güvencesine (sigorta) sahip olmak ise fiyat ve gelirin kısıtlayıcı etkisini ortadan kaldırarak talebi önemli ölçüde artırır.
Kişisel özelliklerden yaş ve cinsiyet, hastalık türlerini ve dolayısıyla talep edilen hizmetin niteliğini belirler (bebek, çocuk ve yaşlılık hastalıkları gibi). Eğitim düzeyi yükseldikçe hijyen bilinci artacağı için genel sağlık talebi düşebilirken, diş ve göz sağlığı gibi spesifik alanlara olan talep artabilir. Sanayileşme ve kentleşme ise masa başı çalışmanın getirdiği ortopedik rahatsızlıklar, stres ve iş kazaları gibi yeni hastalık türlerini yaygınlaştırarak sağlık hizmetlerine olan talebi artırır. Geleceğe yönelik talep tahmininde geçmiş verilerin olmadığı durumlarda uzman görüşlerine başvurulan 'nitel yöntemler' (sübjektif tahminler) ile geçmiş sayısal verilere dayanan 'nicel yöntemler' (zaman serileri analizi, en küçük kareler, hareketli ortalamalar) kullanılır. Sağlık alanında ayrıca geçmiş deneyimler ve Dünya Sağlık Örgütü'nün önerdiği parametreler (örneğin gelişmekte olan ülkeler için 10.000 kişiye 2 hasta yatağı) temel alınarak ihtiyaç tahmini yapılır.
Ekonomik analizin önemli bir parçası da rekabet ortamının analiz edilmesidir. Sağlık kuruluşları için rakip analizi, pazarı anlama ve rakipleri tanımlayıp değerlendirme sürecidir. Tüketicilerin sağlık hizmeti almak için uzun mesafeleri göze alabilmesi, bu analizi daha da kritik hale getirir. Sağlık kuruluşlarında rakip analizi altı aşamalı bir süreçtir: Hizmet kategorisinin tanımlanması, hizmet alanı sınırlarının belirlenmesi, genel hizmet alanı profilinin geliştirilmesi (ekonomik, demografik, psikografik ve sağlık statüsü göstergeleri), hizmet alanı yapısal analizi, rakiplerin güçlü ve zayıf yanlarının değerlendirilmesi ve son olarak bilgilerin yorumlanarak özetlenmesi.
Hizmet alanı yapısal analizinde sıklıkla 'Porter'ın Beş Güç Modeli' kullanılır. Bu model; sektöre yeni gireceklerin tehdidi, ikame hizmetlerin tehdidi, tedarikçilerin pazarlık gücü, müşterilerin pazarlık gücü ve mevcut rakipler arasındaki rekabetin şiddetini inceler. Rakiplerin güçlü yanları (ayırt edici yetenekler, pozitif imaj, finansal güç) ve zayıf yanları (stratejik yönelim eksikliği, sınırlı hizmet çeşitliliği) analiz edilerek stratejik gruplar oluşturulur. Bu analiz, sağlık kuruluşuna maliyet avantajı veya farklılaşma yoluyla net bir rekabetçi avantaj kazandırır.
Sağlık hizmetleri arzı ise belirli bir zamanda üreticilerin piyasaya sunduğu ayakta ve yataklı tedavi hizmetleri, ilaç ve tıbbi donanım miktarıdır. Sağlık hizmetleri arzının en önemli özelliği, fiyat değişimlerine karşı kısa dönemde esnek olmamasıdır. Bir hekimin yetişmesi en az 6-7 yıl sürer ve hastane yatırımları yüksek maliyetli ve zaman alıcıdır. Bu nedenle kısa dönemde arz artışı ancak personel verimliliği ve yatak doluluk oranlarının artırılmasıyla sağlanabilir. Ayrıca sağlık hizmetlerinin ertelenemez doğası nedeniyle devlet arz sürecine müdahale eder, teşvikler verir veya üretimi bizzat üstlenir.
Piyasa araştırması ve talep tahmininden sonra kurulacak sağlık kuruluşunun kapasitesi belirlenir. Kapasite, bir işletmenin elindeki tüm üretim faktörlerini maksimum düzeyde kullanarak yapabileceği üretim miktarıdır. Hizmet işletmelerinde kapasitenin çıktı cinsinden ölçülmesi zor olduğundan genellikle girdiler temel alınır. Hastanelerde kapasite ölçümünde en temel kriter 'mevcut yatak sayısı'dır. Kapasite türleri arasında maksimum (teorik) kapasite, gerçekleştirilebilir normal kapasite, fiili kapasite ve optimum kapasite yer alır. Optimum kapasite, karı maksimum, maliyetleri minimum yapan üretim düzeyidir. Araştırmalar, hastane işletmelerinde 400 yataktan sonra birim maliyetlerin artış eğilimine girdiğini göstermektedir.
Kuruluş yeri seçimi, işletmenin faaliyetlerini sürdüreceği coğrafi konumun belirlenmesidir. Bu karar bir kez verildikten sonra değiştirilmesi son derece zor ve maliyetli olduğundan stratejik öneme sahiptir. En uygun kuruluş yeri, üretim ve pazarlama maliyetlerinin en az, gelir ile maliyet arasındaki farkın (karın) en yüksek olduğu yerdir. Kuruluş yeri seçilirken etkili olan faktörler arasında pazara yakınlık (sağlık hizmetlerinde talebe yakın olmak zorunluluktur), hammaddeye yakınlık (ilaç ve tıbbi malzemelerin tedarik kolaylığı), ulaşım imkanları (ulaşılabilirlik ve acil durumlar), işgücü temini (nitelikli hekim ve sağlık personeli bulabilme), arsa bedeli, enerji ve su kaynakları, iklim koşulları, devlet teşvikleri ile yasal sınırlamalar ve sosyal-kültürel koşullar yer alır.
Kuruluş yeri faktörlerinden rakamlarla ifade edilip maliyete dönüştürülebilenler nicel (objektif) faktörler (arsa bedeli, işçilik ücretleri, taşıma giderleri); rakamla ölçülemeyenler ise nitel (sübjektif) faktörlerdir (iklim, sosyal-kültürel koşullar). En uygun kuruluş yeri kararı verilirken üç temel etkililik ölçütü kullanılır: Verimlilik (en az girdiyle en yüksek çıktıyı elde etme), ekonomiklik (gelirlerin maliyetlere oranı) ve karlılık (elde edilen karın yatırılan sermayeye oranı). Sağlık kuruluşlarında sadece karlılık değil, toplumsal fayda açısından verimlilik ve ekonomiklik de ön planda tutulmalıdır.
Hastanelerin mimari tasarımı ve yapı tipleri, hizmet sunumunun verimliliği, enfeksiyon kontrolü ve işletme maliyetleri açısından büyük önem taşır. Tarihsel süreçte hastane yapı tipleri temel olarak pavyon sistemi ve blok sistemi olmak üzere iki ana modele ayrılmıştır. Pavyon sistemi, 1850'lerde bulaşıcı hastalıkların yayılmasını önlemek amacıyla hastaların ayrı ve küçük binalarda (pavyonlarda) barındırılması düşüncesiyle ortaya çıkmıştır. Bu sistemin temel prensipleri; hastaların kolayca gözlenebilmesi, doğal hava akımının sağlanması ve yapısal ekonomidir. Ancak binaların dağınık olması, bölümler arası mesafelerin uzunluğu, yüksek işletme masrafları, çapraz enfeksiyon riskleri ve ısı kontrolü zorluğu nedeniyle zamanla yerini blok sistemine bırakmıştır.
Blok sistemi, ilk kez 1900'lü yıllarda Amerika'da uygulanmış ve ardından tüm dünyada yaygınlaşmıştır. Bu sistemde hastanenin tüm birimleri (poliklinik, ameliyathane, servisler, idare) aynı bina içinde, yan yana veya üst üste konumlandırılmıştır. Birimler birbirine koridorlar, asansörler ve merdivenlerle bağlanarak dikey ve yatay ulaşım süreleri kısaltılmıştır. Blok sistemi, küçük arsalara büyük kapasiteli hastanelerin kurulmasına imkan tanır. 1940'lardan sonra blok sistemi kendi içinde T tipi, H tipi, Y tipi, Kamm tipi ve Breitfuss tipi olmak üzere farklı modellere ayrılmıştır.
T tipi blok modeli küçük ve orta büyüklükteki hastaneler için uygun, iç koridor bağlantıları ekonomik ve denetimi kolay bir modeldir. H tipi model, T tipinin daha ferahlatılmış şekli olup gelecekteki büyüme ihtiyaçlarına kolayca cevap verir. Y tipi modelde idari ve hizmet üniteleri hasta servislerinden ayrı bir kolda toplanmıştır. Kamm tipi model, birkaç T modelinin yan yana gelmesiyle oluşur ve büyük kapasiteli hastaneler için geniş arsalarda tercih edilir. Breitfuss tipi blok modeli ise geniş tabanlı bir blok üzerine oturtulmuş dikey bir bloktan oluşur; taban kısmında poliklinik ve laboratuvarlar, üst katlarda ise klinikler yer alır. Bu model, kısa yürüme mesafeleri sunan sıkıştırılmış bir yapı tipidir.
Fizibilite araştırmalarının ekonomik analizden sonraki aşaması teknik analizdir. Teknik analiz, projenin teknik olarak yapılabilirliğini, kullanılacak alternatif teknolojileri, teknoloji seçimini, projenin ekonomik ömrünü, yerleşim düzenini, inşaat ve montaj programını ve işgücü ihtiyacını belirlemek amacıyla mühendisler ve teknik uzmanlar tarafından yürütülür. Bu analiz, seçilen teknolojinin bölgeye uygunluğunu ve ticari ölçekte başarısını sorgulayarak mali analiz için gerekli temel teknik verileri hazırlar.
Mali analiz, projenin nakit giriş ve çıkışlarını, yatırım tutarını, gelir-gider tahminlerini, finansal kaynakların nasıl sağlanacağını ve projenin karlılığını değerlendirir. Bu kapsamda arsa bedeli, inşaat, makine-teçhizat, patent-lisans ve işletme sermayesi gibi tüm gider kalemleri hesaplanır. Yatırımın borç ödeme yeteneği, net bugünkü değeri ve sermaye-verim oranı gibi yatırım kararı alma ölçütleri bu aşamada analiz edilir.
Yasal analiz ise yatırım projesinin faaliyette bulunacağı ülkedeki yasal düzenlemelerle uyumunu inceler. İmar izinleri, bina ruhsatları, belediye ve vergi dairesi kayıtları, çalışanların sosyal güvenlik primleri, vergi oranları ve devletin sunduğu yatırım teşvikleri (KDV muafiyeti, gümrük muafiyeti, vergi indirimi) yasal analizin temel konularını oluşturur. Yasal kısıtlamaların önceden belirlenmesi, projenin hukuki engellere takılmadan hayata geçirilmesini sağlar.