Afet; toplum yaşamını doğal akışından çıkararak çok miktarda can ve mal kaybına neden olan olağanüstü durumlardır. Afetler sadece fiziksel yıkımlara yol açmakla kalmaz; büyük miktarda ölüme, yaralanmaya, insanların evsiz kalmasına, bulaşıcı hastalıkların yayılmasına, kritik altyapı tesislerinin yok olmasına, ekonomik çöküşe ve ciddi sosyal-psikolojik rahatsızlıklara neden olur. Sağlık sistemlerini her açıdan bozabilen afetler, hastanelerde uzun bekleme sürelerine ve hasta bakımında ciddi aksamalara yol açar. Bu süreçten en fazla etkilenen birimlerin başında ise acil servisler gelmektedir.
Dünya genelinde afetlerin bilançosu her geçen yıl ağırlaşmaktadır. Örneğin 2019 yılında dünya çapında en az 396 doğal afet rapor edilmiş, bu afetler 95 milyondan fazla insanı etkileyerek 11.755 ölüme yol açmış ve yaklaşık 130 milyar ABD doları tutarında maddi zarara neden olmuştur. Türkiye ölçeğinde ise 6 Şubat 2023 tarihinde meydana gelen Pazarcık merkezli 7,7 Mw ve 7,6 Mw büyüklüğündeki Kahramanmaraş depremleri, 108.812 kilometrekarelik geniş bir alanda 14 milyondan fazla insanı doğrudan etkilemiştir. Bu depremler sonucunda 53.537 can kaybı yaşanmış, 107.213 kişi yaralanmış, 38.901 bina yıkılmış, 2.7 milyon insan göç etmek zorunda kalmış ve toplam maddi hasar 103.6 milyar dolara ulaşmıştır.
Afetlerin yıkıcı etkilerini en aza indirmek amacıyla ülkemizde bireysel ve toplumsal hazırlıkların yanı sıra hastanelerin, acil servislerin ve 112 acil sağlık hizmetlerinin afete hazır olması hayati önem taşır. Bu kapsamda acil sağlık personeline yönelik eğitimler ve kurslar düzenlenmektedir. Amerikan Tıp Birliği (AMA) tarafından geliştirilen 'Temel Afet Yaşam Desteği' ve 'İleri Afet Yaşam Desteği' kursları, alanda ve acil serviste triyaj ile hasta yönetimini standardize etmeyi amaçlar. Türkiye'de afetlere sistematik bakış ve hazırlık çalışmaları özellikle 1999 Marmara depremleri sonrasında ivme kazanmış, acil tıp camiası ve derneklerin bu konuya ilgisi artmıştır.
Türkiye'de afet yönetimi mevzuatı, 17 Haziran 2009 tarihli ve 5902 sayılı 'Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun' ile yapılandırılmıştır. Bu kanunla birlikte Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı (AFAD) kurulmuş; afet öncesi önlemler, müdahale stratejileri, koordinasyon ve kurumlar arası iş birliği yasal bir çerçeveye oturtulmuştur. Sağlık Bakanlığı bünyesinde ise 30 Aralık 2003 tarihinde 'Afetlerde Sağlık Organizasyonu Projesi' kapsamında Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri (UMKE) kurulmuştur. Ülkemizde risk yönetimini esas alan 'Bütünleşik Afet Yönetimi Sistemi' modeli uygulanmaktadır. Bu model, afet öncesi dönemde gerekli önlemleri alarak can ve mal kayıplarını azaltmayı hedefler.
Afetler, toplumlar üzerinde bıraktıkları yıkıcı etkilere ve ortaya çıkış nedenlerine göre farklı sınıflara ayrılmaktadır. Genel bir sınıflandırmada afetler; doğal olaylar, insan kaynaklı olaylar veya her ikisinin birleşimi olan karmaşık durumlar olarak ele alınır. Nedene göre yapılan sınıflandırmada; depremler, seller, tsunamiler ve pandemiler 'doğal afetler' kapsamında değerlendirilirken; trafik kazaları, büyük yangınlar ve endüstriyel kazalar 'insan kaynaklı afetler' olarak adlandırılır. Terör eylemleri sonucu ortaya çıkan nükleer, kimyasal, biyolojik ve toksin saldırıları ise 'terör nedenli afetler' grubunu oluşturur.
Afetler oluştukları yere göre de sınıflandırılır. Hastane sınırları içerisinde meydana gelen ve sağlık tesisinin işleyişini doğrudan tehdit eden olaylar 'iç afet' (örneğin hastane yangını veya su baskını) olarak adlandırılırken, hastane dışındaki dış çevrede meydana gelen olaylar ise 'dış afet' olarak tanımlanır. Oluş zamanına ve hızına göre yapılan sınıflandırmada ise deprem, tsunami ve sel gibi aniden ortaya çıkan olaylar 'ani gerçekleşen afetler' olarak kabul edilir. Buna karşılık, pandemiler ve toksin yayılımları gibi zamana yayılan ve etkisini aşamalı olarak gösteren durumlar ise 'yavaş gerçekleşen afetler' kategorisinde yer alır.
Afetlerin nedenleri ve oluş biçimleri farklılık gösterse de yönetimsel açıdan benzerlik gösteren ortak özellikleri bulunur. Ani gelişen afetlerde, olay gerçekleştikten hemen sonra çok yüksek sayıda hasta en yakın sağlık kuruluşuna başvurur. Başvuran hasta sayısı zamanla katlanarak artar ve genellikle afetin meydana gelmesinden 2 ila 3 saat sonra hastaneye başvuru oranları en tepe noktasına (zirveye) ulaşır. Bu yoğunluk afetin büyüklüğüne bağlı olarak değişmekle birlikte, ani gelişen afetlerde acil servislere olan yüksek başvuru trendi genellikle 2 ila 4 hafta boyunca devam eder. Salgın gibi yavaş gelişen afetlerde ise hasta başvuruları ani bir patlama şeklinde değil, yavaş yavaş ve zamana yayılarak artış gösterir, ancak bu yüksek başvuru düzeyi çok daha uzun süreler boyunca etkisini sürdürür.
Afet yönetimi; risklerin azaltılması, kaynakların organize edilmesi, analiz ve planlama süreçlerinin yürütülmesi, kritik kararların alınması ve değerlendirme işlemlerinin bütünü kapsar. Afet planlama ekibi, kurumların afet planlarını hazırlamak, tehlikeleri önceden değerlendirmek, değişen ihtiyaçlara göre planları güncellemek, eğitim ve tatbikatları organize etmek amacıyla düzenli olarak toplanır. Afetlerin türü ne olursa olsun, planlama aşamasında uyulması gereken beş temel ilke mevcuttur: zararın öngörülebilirliği, koşullara uyum, kurumların ve halkın koordinasyonu, ulusal afet bileşenleri ile birliktelik, eğitim ve tatbikatlar.
Zararın öngörülebilirliği ilkesi gereği, planlama ekibi kendi bölgelerinde meydana gelmesi muhtemel afet senaryolarını (deprem, sel, salgın vb.) olasılık derecelerine göre önceliklendirir. Bu süreçte hastanelerin coğrafi konumu, ulaşım akslarına yakınlığı ve toplanma alanları değerlendirilir. Hastanelerde ventilatör, diyaliz cihazı, kişisel koruyucu ekipman ve antidot gibi kritik tıbbi donanım ve ilaçların stok planlaması yapılır. Koşullara uyum ilkesi kapsamında ise kurumların ulaşım, bina yapısal durumu, iletişim, temizlik, güvenlik ve personel kapasiteleri analiz edilerek iyileştirmeler yapılır. Örneğin, birinci derece deprem bölgesindeki bir hastanenin fay hattından uzak, sağlam zemin üzerine inşa edilmesi bu ilkenin somut bir uygulamasıdır.
Kurumların ve halkın koordinasyonu ile birliktelik ilkesi, yerel planların ulusal afet organizasyon kriterlerine uyumlu olmasını gerektirir. AFAD, UMKE, Sağlık Bakanlığı, belediyeler, emniyet ve itfaiye gibi kamu kurumları arasında tam bir entegrasyon sağlanmalıdır. Sivil toplum kuruluşları ve gönüllüler de AFAD'ın onayıyla bu sisteme dahil edilerek toplumsal bir güç birliği oluşturulur. Son olarak, eğitim ve tatbikatlar ilkesi, personelin bilgilerinin güncel kalmasını ve reflekslerinin güçlenmesini sağlar. Afetlerin seyrek görülmesi ve tatbikatların maliyetli olması nedeniyle bazen bu süreç ihmal edilse de, eksikliklerin önceden tespit edilip giderilmesi için düzenli tatbikatlar hayati öneme sahiptir.
Hastane Afet Planı (HAP), afetin meydana geldiği andan itibaren hastane işleyişinin normale dönmesine kadar geçen tüm süreci kapsayan stratejik bir kılavuzdur. Dünyada en yaygın kabul gören ve ülkemizde de hastane afet planlarının temelini oluşturan model 'Hastane Acil Durum Olay Yönetim Sistemi' (The Hospital Emergency Incident Command System) olarak bilinir. Bu sistem sayesinde yerel, ulusal ve uluslararası düzeyde yönetimsel bir dil birliği ve operasyonel uyum sağlanır. Planlama ekibi, hastane yöneticileri ve çalışanlarından oluşur; acil servis personelinin afet anındaki görev, yetki ve sorumluluklarını önceden yazılı olarak belirler.
Afet anında hastane operasyonlarını organize etmek ve yönetmek amacıyla önceden belirlenmiş güvenli bir alanda 'Acil Durum Operasyon Merkezi' kurulur. Bu merkezin organizasyon yapısı 5 ana bileşenden oluşur: Komuta, Operasyon, Planlama, Lojistik ve Finans. Operasyon merkezinin temel görevleri arasında; ek hastane veya kliniklerin açılması, dış yardımların koordine edilmesi, gerektiğinde hastaların tahliyesi, kritik alanlara personel görevlendirilmesi ve afet durumunun sonlandırılarak normal işleyişe geçiş kararının verilmesi yer alır. Bu süreçlerin başarıyla yürütülmesi, kesintisiz ve alternatifli bir iletişim altyapısının kurulmuş olmasına bağlıdır.
Afet anında hastanelere akın eden hasta yakınları ve gönüllülerin yönetimi de plan dahilinde olmalıdır. Bilgi kirliliğini ve gereksiz kalabalığı önlemek için aile bilgilendirme alanları oluşturulmalı, bu alanlarda güncel hasta listeleri paylaşılmalıdır. Yardım amacıyla gelen kontrolsüz gönüllüler, kişisel güvenliklerini tehlikeye atarak sisteme ek yük getirebilirler. Bunun önüne geçmek için gönüllü kayıt ve organizasyon alanları kurulmalı, gönüllülerin yeteneklerine göre görevlendirmeleri yapılarak kendilerine tanımlayıcı kartlar verilmelidir. Basın mensupları için de tedavi alanlarının dışında özel bir basın odası ayrılmalı ve bilgilendirmeler tek bir görevli üzerinden yürütülmelidir.
Afet bölgesinde (alanda) yürütülen tıbbi çalışmalar triyaj ile başlar; hasta bakımı, iletişim, hastaların sevki ve alan yönetimi ile devam eder. Alandaki triyaj işlemlerinde genellikle START (Simple Triage and Rapid Treatment - Basit Triyaj ve Hızlı Tedavi) sistemi tercih edilir. Bu sistemde hastaların solunum, perfüzyon ve bilinç durumları saniyeler içinde değerlendirilerek öncelik dereceleri belirlenir. Afet alanı ile hastaneler arasında kurulacak güçlü iletişim sayesinde; yaralı sayıları, ağır vakaların durumu, hastanelerin yatak kapasiteleri ve anlık kaynak durumları paylaşılır. Hastaların hastanelere dengeli dağıtılması ve gerektiğinde uzmanlaşmış merkezlere sevk edilmesi bu koordinasyonla sağlanır.
Acil servisler, afet anında tüm hastaların kabul, triyaj, stabilizasyon, dekontaminasyon ve ilk tedavilerinin yapıldığı ana merkezlerdir. Acil tıp uzmanları, kaotik ortamları yönetme, hızlı karar alma ve triyaj konusundaki deneyimleriyle afet yönetiminde kilit rol oynarlar. Afet durumunda acil servislerin hasta yoğunluğu aylarca sürebileceğinden, acil tıp çalışanlarının afet hazırlık eğitimi alması kritiktir. Afet anında acil servis sorumlusu veya o an görevli olan en kıdemli acil hekimi, üst düzey yöneticiler gelene kadar komutayı üstlenir. İlk olarak aciliyeti olmayan hastalar taburcu edilerek veya başka birimlere kaydırılarak acil serviste yer açılır.
Acil servislerde hastaların kabulü tek bir noktadan, yani triyaj alanından yapılır. Triyaj, sınırlı kaynaklarla en fazla sayıda hastaya en iyi sonucu sağlamak amacıyla gerçekleştirilen bir önceliklendirme işlemidir. Bu süreçte 4 renk kodlu triyaj sistemi uygulanır: Kırmızı (en öncelikli, acil müdahale gerekenler), Sarı (ikinci öncelikli, stabil ama takip gerektirenler), Yeşil (hafif yaralı, bekleyebilecek olanlar) ve Siyah (vefat etmiş olanlar). Triyaj işlemi acil tıp hekimi, hemşire ve sekreterden oluşan bir ekip tarafından yürütülür. Kimliği belirsiz hastalar için fiziksel özellikler, tahmini yaş ve cinsiyet bilgilerini içeren geçici kayıtlar tutulur.
Triyaj sonrası hastalar acil servis bünyesinde organize edilen özel alanlara yönlendirilir. Bu alanlar; resusitasyon (yeniden canlandırma) alanları, minör tedavi alanları, cerrahi öncesi bakım alanları, psikiyatrik bakım alanları ve genişletilmiş morg alanlarıdır. Kritik durumdaki hastalar resusitasyon alanına alınırken, dikiş ve alçı gibi işlemler minör tedavi alanlarında diğer branş hekimleri tarafından yapılır. Cerrahi alanda en deneyimli cerrah hastaların ameliyat önceliklerini belirler. Kimyasal, biyolojik veya nükleer maruziyet durumlarında ise hastalar acil servis girişinden önce mutlaka dış alanda kurulan dekontaminasyon (arındırma) ünitelerinden geçirilerek temizlenir.