Sağlık kurumları, topluma koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici sağlık hizmetleri sunarak yaşam kalitesini artırmayı hedeflerken, aynı zamanda finansal sürdürülebilirliğini sağlamak zorunda olan karmaşık işletmelerdir. Bu kurumlar, kâr maksimizasyonu, hissedar çıkarlarının korunması ve sosyal devlet anlayışı çerçevesinde geniş kitlelere hizmet ulaştırma gibi çok boyutlu amaçlara sahiptir. Bu amaçlara ulaşabilmek için girdilerin (insan gücü, ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihazlar) dönüşüm süreci (poliklinik, laboratuvar, ameliyathane işlemleri) vasıtasıyla çıktılara (muayene, ameliyat, taburcu edilen hasta sayısı) rasyonel bir şekilde dönüştürülmesi gerekir.
Sağlık kurumlarında duran varlıklar, toplam varlıkların %50'sini veya daha fazlasını oluşturacak düzeyde yüksek parasal değerlere sahiptir. Duran varlık yatırımlarının büyüklüğü; sağlık kurumunun büyüklüğüne, sunduğu hizmet türüne (dal hastanesi, genel hastane), coğrafi konumuna, eğitim ve araştırma hastanesi olup olmamasına göre değişiklik gösterir. Bu yatırımların geri dönüş süresinin uzun olması ve likidite esnekliğinin düşük olması, yatırım projelerinin son derece titiz ve bilimsel yöntemlerle hazırlanmasını zorunlu kılar.
Sermaye bütçelemesi, sağlık kurumunun gelecekteki nakit akışlarını etkileyecek uzun vadeli duran varlık yatırımlarının planlanması, analiz edilmesi ve en yüksek verimliliğe sahip olan projenin seçilmesi sürecidir. Bu süreçte yatırımın niteliği (bağımlı veya bağımsız), yatırımın toplam maliyeti, ekonomik ömrü, teknolojik değişim hızı, sağlayacağı nakit girişleri ve çıkışları ile hurda değeri gibi kritik değişkenler analiz edilerek kurumun piyasa değerine ve hizmet kapasitesine yapacağı katkı ölçülür.
Bir yatırım projesinin değerlendirilmesinde kullanılan temel parametreler; yatırım harcamalarının tutarı, yatırım süresi, yatırımın yararlı (ekonomik) ömrü, işletme dönemi nakit akışları ve hurda değeridir. Yatırım harcamaları, projenin hazırlanmasından üretime veya hizmet sunumuna başlanmasına kadar geçen süredeki sabit yatırım kalemleri ile işletme sermayesi kalemlerini kapsar. Yatırım süresi ise ilk harcamanın yapıldığı andan hizmetin fiilen başladığı ana kadar geçen süreyi ifade eder ve bu sürenin bitimiyle birlikte nakit girişleri başlar.
Yatırımın yararlı (ekonomik) ömrü, yatırımın ekonomik olarak kârlı bir şekilde çalışabileceği süreyi ifade eder. Sağlık kurumlarındaki binalar uzun ömürlü iken, tıbbi cihazlar ve teçhizatlar teknolojik gelişmelerin hızı nedeniyle çok daha kısa bir ekonomik ömre sahiptir. Yatırımın teknik (fiziki) ömrü ise cihazın fiilen çalışabilir durumda olduğu süreyi gösterir. Bir tıbbi cihaz teknik olarak çalışmaya devam etse bile, yüksek işletme ve fırsat maliyetleri nedeniyle ekonomik ömrünü tamamlamış olabilir.
İşletme dönemi boyunca sağlanacak gelirler ve yapılacak giderler, proforma gelir tabloları hazırlanarak öngörülmeye çalışılır. Sağlık kurumlarında ameliyat ve muayene ücretleri, ayakta ve yatan hasta gelirleri nakit girişlerini oluştururken; tıbbi malzeme, ilaç alımları, işçilik, enerji ve bakım-onarım harcamaları nakit çıkışlarını oluşturur. Sektörün dinamik yapısı gereği, hasta ve ameliyat sayılarına bağlı değişken giderlerin öngörülmesi sabit giderlere göre daha zordur. Ekonomik ömür sonundaki hurda değeri ise özellikle bina ve arazilerde yüksek kalırken, hızla eskiyen tıbbi cihazlarda alım değerine göre oldukça düşük düzeylerde gerçekleşir.
Belirlilik varsayımı altında, gelecekteki nakit akışlarının kesin olarak bilindiği kabul edilir. Paranın zaman değerini dikkate almayan statik yöntemler; maliyet karşılaştırma, kâr karşılaştırma, kârlılık oranları ve geri ödeme süresi yöntemleridir. Bu yöntemler, hesaplama kolaylığı sunmalarına rağmen, paranın zaman içindeki değer kaybını ve risk faktörünü göz ardı ettikleri için yetersiz bulunarak eleştirilmektedir.
Maliyet karşılaştırma yöntemi, gelirlerin tüm projelerde aynı olduğu varsayımıyla sadece maliyetlerin karşılaştırılmasına dayanır ve genellikle modernizasyon veya onarım yatırımlarında tercih edilir. Kâr karşılaştırma yöntemi ise satış hasılatı ile toplam maliyetler arasındaki farkı (kârı) maksimize eden projeyi seçer. Kârlılık oranları yöntemi, yatırımın faydalı ömrü boyunca elde edilecek net kârların veya net nakit girişlerinin yatırım tutarına oranlanması esasına dayanır. Bu oran, yatırımcının beklediği asgari kârlılık oranından büyük veya ona eşitse proje kabul edilir.
Geri ödeme süresi yöntemi, yapılan yatırım harcamasının kaç dönem içinde elde edilen net nakit girişleriyle geri kazanılabileceğini hesaplar. Bu yöntem, likidite sıkıntısı çeken veya teknolojik risklerin yüksek olduğu alanlarda çalışan işletmeler için kullanışlıdır. Ancak, paranın zaman değerini dikkate almaması ve geri ödeme süresinden sonraki yıllarda elde edilecek yüksek nakit akışlarını tamamen göz ardı etmesi en büyük dezavantajıdır.
Dinamik yöntemler, gelecekteki nakit akışlarını belirli bir iskonto oranı (sermaye maliyeti, fırsat maliyeti veya piyasa faiz oranı) kullanarak bugünkü değerine indirger. Bu yöntemlerin başında İskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi, Net Bugünkü Değer (NBD), Kârlılık Endeksi (Fayda-Maliyet Oranı) ve İç Verim Oranı (İVO) yöntemleri gelmektedir.
Net Bugünkü Değer (NBD) yöntemi, bir yatırımın ekonomik ömrü boyunca sağlayacağı net nakit girişlerinin bugünkü değerinden, başlangıçtaki yatırım harcamasının bugünkü değerinin çıkarılmasıyla hesaplanır. NBD sıfırdan büyükse proje kabul edilir, birden fazla proje arasından ise en yüksek pozitif NBD değerine sahip olan tercih edilir. Kârlılık Endeksi yöntemi ise nakit girişlerinin bugünkü değerinin yatırım tutarına oranlanmasıdır. Bu endeks 1'den büyükse proje kabul edilir. İç Verim Oranı (İVO) yöntemi ise projenin NBD'sini sıfıra eşitleyen iskonto oranını bulmayı hedefler. Bulunan İVO, kurumun sermaye maliyetinden yüksekse proje kârlı kabul edilir ve onaylanır.
Gerçek hayatta yatırım projelerinin nakit akışlarının kesin olarak gerçekleşmesi beklenemez; projeler çeşitli risk ve belirsizlikler barındırır. Belirlilik, bir olayın gerçekleşme olasılığının %100 (olasılık = 1) olmasıdır. Belirsizlik, gelecekteki durumlara ilişkin hiçbir tahminin yapılamaması durumudur (olasılık = 0). Risk ise olayların gerçekleşme olasılıklarının 0 ile 1 arasında istatistiksel olarak dağılmasıdır. Belirsizlik şartları altında sermaye bütçelemesinde üç temel yöntem kullanılır: Olasılık Dağılımları Yöntemi, Belirlilik Eşitliği (Alfa Katsayısı) Yöntemi ve Düzeltilmiş İskonto Oranı Yöntemi.
Olasılık Dağılımları yönteminde, nakit akışlarının beklenen değeri, varyansı, standart sapması ve değişim katsayısı hesaplanır. Değişim katsayısı, birim getiri başına katlanılan riski ölçtüğü için farklı büyüklükteki projelerin risk yönünden karşılaştırılmasında en güvenilir ölçüttür. Belirlilik Eşitliği yönteminde, riskli nakit akışları bir 'alfa katsayısı' ile çarpılarak kesin (risksiz) nakit akışlarına dönüştürülür ve ardından risk içermeyen iskonto oranıyla bugünkü değere indirgenir. Düzeltilmiş İskonto Oranı yönteminde ise nakit akışları değiştirilmeden, iskonto oranına bir risk primi eklenerek (Risk İçermeyen Oran + Risk Primi) değerleme yapılır.
Sağlık sektörü, tıbbi teknoloji alanında baş döndürücü bir değişim hızıyla karşı karşıyadır. Bu durum, sağlık kurumlarının sürekli olarak yeni tıbbi cihazlar, laboratuvar donanımları ve ambulanslar gibi yüksek maliyetli duran varlık yatırımları yapmasını gerektirir. Bu yatırımların peşin veya banka kredisiyle satın alınması yerine, finansal kiralama (leasing) yöntemiyle edinilmesi son derece yaygın ve avantajlı bir alternatiftir.
Leasing, bir varlığın mülkiyetinin kiralayan (leasing şirketi) tarafta kalması, kullanım hakkının ise belirli taksitler karşılığında kiracıya (sağlık kurumu) devredilmesini öngören bir sözleşmedir. Sağlık kurumları, satıcı firmayla ön anlaşma yaptıktan sonra leasing şirketine başvurur; leasing şirketi cihaz bedelini satıcıya öder ve cihazı sağlık kurumuna teslim eder. Sağlık kurumu sözleşme süresince kiralarını öder. Patent, sınai haklar ve bilgisayar yazılımları gibi maddi olmayan varlıklar leasing sözleşmesine konu olamaz.
Leasing yöntemi, sağlık kurumlarına önemli finansal esneklikler sağlar. Kurumun likiditesini koruyarak işletme sermayesini rahatlatır, banka kredi limitlerinin tüketilmesini önler, enflasyona karşı koruma sağlar ve vergi muafiyetleri sunar. En önemlisi, tıbbi cihazların hızla eskidiği sağlık sektöründe, kurumun demode teknolojilere mahkûm kalmasını önleyerek en güncel teknolojileri esnek koşullarla kullanmasına olanak tanır.