Ünite 9: Sağlık Kuruluşlarında Kullanılan Dokümanlar — Önemli Kavramlar

Sağlık kurumlarında ayakta veya yatarak tedavi edilen hastaların tanı ve tedavileri süresince oluşturulan kâğıt, film, cihaz çıktısı veya elektronik ortamdaki her türlü belgedir. Örneğin, bir hastanın hastanede çekilen röntgen filmi veya bilgisayarlı tomografi çıktısı birer tıbbi dokümandır.

Sağlık kurumlarında hastalardan elde edilen verilerin standart bir şekilde yazılması ve kaydedilmesi amacıyla önceden hazırlanmış basılı kâğıt dokümanlardır. Örneğin, hastanın vital bulgularının kaydedildiği Derece Kâğıdı (Form 61) bir tıbbi formdur.

Tıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hızlıca hizmete sunulması işlemlerinin bütünüdür. Hasta dosyaları, tıp dergileri ve tıbbi tezlerin arşivlenmesi bu kapsamda değerlendirilir.

Yataksız sağlık kurumlarında bölge nüfusunun tespiti, doğum, ölüm, göç gibi nüfus hareketlerinin ve konut koşullarının belirlenmesi amacıyla ev ziyaretlerinde doldurulan temel formdur. Evdeki her birey için nüfus cüzdanı bilgileri esas alınarak ayrı ayrı düzenlenir.

Bebek ve çocukların aşı takibinde kullanılan, yapılan aşıların türünü ve doz tarihlerini gün-ay-yıl olarak içeren temel kayıt formudur. Bölge dışından gelen veya yeni tespit edilen her bebek için bu formdan sadece bir adet doldurulur.

Okul çağı çocuklarının aşı takipleri, tüberküloz cilt testleri (PPD) ve 15-49 yaş arasındaki kadınların tetanoz aşılarının kaydedildiği temel aşı formudur. 5 yaşını dolduran çocukların kayıtları Form 012/A'dan bu forma aktarılarak takibe devam edilir.

Sağlık kurumu bölgesindeki üreme çağındaki kadınların medeni durum, gebelik, düşük ve aile planlaması yöntemlerini takip etmek amacıyla yılda iki kez doldurulan formdur. Hemşireler ve ebeler tarafından ocak-haziran ve temmuz-aralık dönemlerinde güncellenir.

Ebeler tarafından tespit edilen her gebe için ayrı ayrı doldurulan, gebelik ve doğum sonrası lohusalık dönemindeki muayene ve risk durumlarını içeren formdur. Formda kadının obstetrik geçmişi, pelvis durumu ve tetanoz aşı bilgileri yer alır.

Yeni doğan veya bölgeye yeni taşınan her bebek için ayrı doldurulan, boy, kilo, baş çevresi ve genel gelişim bulgularının aylık olarak izlendiği formdur. Formun ön yüzünde doğum ağırlığı ve boyu gibi temel doğum bilgileri yer alır.

Gebenin ve çocuğun sağlığını, aile içi ilişkiler, sosyoekonomik durum ve psikolojik çevre koşullarıyla birlikte bir bütün olarak değerlendiren dört bölümlü görüşme formudur. Giriş, gebelik dönemi, çocukluk dönemi ve baba görüşmesi bölümlerinden oluşur.

Polio, neonatal tetanoz ve meningokoksik menenjit gibi acil bildirimi gereken hastalıkların İl Sağlık Müdürlüğüne bildirilmesinde kullanılan formdur. Aile hekimleri bu vakaları tespit ettikleri gün bildirim yapmakla yükümlüdür.

Poliklinik hekimi tarafından yatarak tedavi edilmesine karar verilen hastalar için doldurulan, kimlik bilgilerini ve hasta taahhüdünü içeren formdur. Formun arkasında hastanın kabul memuruna teslim ettiği şahsi eşyaların listesi ve imzalı teslim bölümü yer alır.

Hastayı yatıran hekim tarafından doldurulan, hastanın şikâyetlerini, soygeçmişini, özgeçmişini ve yapılan tüm fiziksel muayene bulgularını içeren kronolojik formdur. Hastanın hastanede yattığı süre boyunca gösterdiği tüm klinik değişimler bu forma işlenir.

Yatan hastanın ateş, nabız, solunum ve kan basıncı gibi hayati bulgularının grafiksel olarak kaydedildiği, hemşireler tarafından doldurulan formdur. Formun alt kısmında hastanın günlük çıkardığı idrar, dışkı, kusma miktarı ve aldığı sıvı miktarı da yer alır.

Yatan hastaya hastane eczanesinden verilen tüm ilaçların, kullanılan malzemelerin, diyet durumunun ve tedavi önerilerinin kaydedildiği formdur. Bu form aynı zamanda Sağlık Bakanlığına gönderilen istatistiksel verilere temel oluşturur.

Sağlık Bakanlığı tarafından 18 yaş ve üzeri yetişkin yatan hastaların düşme riskini ölçmek amacıyla geliştirilmiş 19 maddelik değerlendirme formudur. Ölçekten 5 ve üzeri puan alan hastalar yüksek riskli kabul edilerek odalarına yonca sembolü asılır.

Sağlık Bakanlığı tarafından 0-16 yaş aralığındaki çocuk hastaların düşme riskini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş 9 soruluk ölçektir. Ölçekten 15 ve üzeri puan alan çocuk hastalar yüksek riskli kabul edilir ve yatak başlarına yonca figürü asılır.

Hekimin hastaya uygulanacak ilaçları, dozlarını, veriliş yollarını ve sıklığını yazılı olarak belirttiği, yasal niteliği olan formdur. Hemşireler bu formdaki planlamaya göre ilaç uygular; yazılı istem olmadan ilaç uygulamak yasaktır.

Yatarak tedavi gören hastalar taburcu edilirken veya başka bir kuruma sevk edilirken düzenlenen, tanı ve tedavi sürecini özetleyen belgedir. Epikriz resmi bir sağlık raporu olmayıp, hastayı ve sonraki hekimleri bilgilendirme amaçlıdır.