Sigortacılık sektörü temel olarak iki büyük ana bölüme ayrılmaktadır. Bunlardan ilki kişileri poliçe türlerine göre yaşam kaybı, sakatlık veya kritik hastalıklar gibi büyük risklere karşı güvence altına alan, birikim yapılması durumunda ise toplu para ya da aylık/yıllık gelir hakkı tanıyan hayat sigortalarıdır. İkinci büyük bölüm ise yangın, kasko, trafik gibi branşların yer aldığı elementer sigortalar (dışı) bölümüdür. Sağlık sigortası da bu branşlar içinde yer alan, yürürlüğe giriş tarihinden itibaren ortaya çıkacak hastalık ya da kaza sonucu oluşan sağlık giderlerini güvence altına alan kritik bir sigorta türüdür.
Sağlık sigortasında, sigortalının poliçe ile teminat altına alınan konularda oluşan ve belgelendirilmiş olan tüm sağlık masrafları sağlık giderlerini oluşturur. Sigorta şirketleri, sigortalıların bu hizmetleri kolayca alabilmesi için çeşitli sağlık kurumlarıyla anlaşmalar yaparlar. Sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu ve sigortalının poliçe limitleri dahilinde doğrudan hizmet alabildiği hastane, tanı merkezi, laboratuvar ve eczane gibi kuruluşlara 'anlaşmalı sağlık kuruluşları' adı verilmektedir.
Sigorta şirketinin, sigortalıya sağlık sigortası sözleşmesinde belirtilen sağlık riskinin gerçekleşmesi durumunda vermeyi taahhüt ettiği güvence ise 'teminat' olarak adlandırılır. Sağlık sigortalarının kapsadığı teminatlar ülkemizde ve yurt dışında çok çeşitlidir. Bu ürünler kullanıcı taleplerine, pazar koşullarına, değişen ihtiyaçlara ve ortaya çıkan aksaklıklara göre sürekli olarak güncellenmekte ve yeni ürünlerle zenginleştirilmektedir.
Sağlık sigortalarında sunulan teminatları genel olarak 'tedavi masrafları teminatı' ve 'gündelik teminatlar' (olay başına teminat) olmak üzere iki ana başlık altında toplamak mümkündür. Tedavi masrafları teminatında kişinin hastalığından dolayı fiilen oluşan masraflar doğrudan karşılanırken; gündelik teminatta yapılan harcama tutarına bakılmaksızın, poliçede belirtilen olay başına (örneğin hastanede yatan gün sayısı kadar) sabit bir ödeme gerçekleştirilir. Bu ödeme gerçek masrafın altında veya üzerinde kalabilmektedir.
Yapılan harcamaları içeren tedavi masrafları teminatları ise kendi içinde 'ayakta teşhis ve tedavi' ile 'yatarak teşhis ve tedavi' olmak üzere ikiye ayrılır. Ayakta tedavi teminatı; doktor muayenesi, ilaç, tahlil ve laboratuvar gibi giderleri kapsarken; yatarak tedavi teminatı hastanede yatış, ameliyat, oda, yemek ve konsültasyon gibi daha yüksek maliyetli giderleri güvence altına alır. Sektörde bu iki teminat türünün bir arada verilmesi son derece yaygındır.
Bunların yanı sıra analık (hamilelik), doğum, diş tedavisi, ambulans hizmetleri, yurt dışında tedavi, protez giderleri, gözlük giderleri ve organ nakli gibi ek teminatlarla sigortanın kapsamı genişletilebilmektedir. Ayrıca ölümcül ve tehlikeli hastalıklara karşı güvence sağlayan 'tehlikeli hastalıklar sigortası' da mevcuttur. Bu sigorta kapsamında kanser, kalp krizi, felç, böbrek yetmezliği, organ nakli, by-pass, kalp kapakçığı değişimi, MS, Parkinson, Alzheimer ve ağır yanıklar gibi durumlarda, masraf tazmini yerine doğrudan toplu bir meblağ ödemesi yapılır.
Sigortacılıkta risk, zarara neden olan olayların meydana gelme ihtimali ve sigorta teminatı altına alınmış olan varlığın karşı karşıya bulunduğu tehlikelerdir. Sigorta şirketleri, 'risk kabul-sigortaya kabul (yazım, underwriting)' adı verilen süreçte sigortalayacakları kişileri detaylı bir değerlendirmeye tabi tutarlar. Bu değerlendirme objektif ve subjektif risk olmak üzere ikiye ayrılır.
Objektif risk değerlendirmesinde cinsiyet, yaş, meslek, medeni hal, ikamet edilen yer ve iklim şartları gibi dış faktörler esas alınırken; subjektif risk değerlendirmesinde kişinin vücut yapısı, bünyesel özellikleri, genetik eğilimleri, kalıtımsal özellikleri, mevcut sağlık durumu ve geçmişi gibi iç faktörler belirleyicidir. Risk değerlendirmesinde genellikle sigortalının beyanı (teklifname veya soru formu) yeterli görülür, ancak gerekli durumlarda bir hekimin görüşüne de başvurulabilir.
Geleneksel olarak risk değerlendirme süreci teklifin kabulü, şartlı kabulü veya reddi ile sonuçlanırken, günümüzde ağırlaşmış riskler için 'ek prim uygulanması' seçeneği de yaygınlaşmıştır. Risk analizinin ardından şirketler kabul, şartlı kabul, ek prim, istisna (kapsam dışı bırakma), limit açma, katılım sözleşmesi, bekleme süresi veya geçici/kesin ret kararları verebilirler. Fiyatlandırma aşamasında ise yaş ve cinsiyet gruplarına göre hesaplanan teknik prim olan 'Net Risk Primi' (NRP) üzerine şirketin kendi işletme giderleri eklenerek nihai satış primi oluşturulur.
Dünya genelinde uygulanan özel sağlık sigortacılığı sistemleri işleyişlerine ve kamu sistemleriyle olan ilişkilerine göre 4 ana model altında sınıflandırılmaktadır. Bunlar; Temel-Birincil Özel Sağlık Sigortası, Çifte Teminat (İkinci Kez Teminat), Tamamlayıcı Teminat ve Destekleyici Teminat modelleridir. Her model, ülkelerin kendi ulusal sağlık ve sosyal güvenlik politikalarına göre şekillenmiştir.
Temel-Birincil Özel Sağlık Sigortası (Primary Private Health Insurance); ABD, Hollanda, Almanya, Belçika, İspanya ve Avusturya gibi ülkelerde uygulanan, kamu sigortasının hiç olmadığı ya da olsa bile kişilerin isteğe bağlı olarak yaptırdığı birincil sigorta türüdür. Çifte Teminat (Duplicate Cover) ise kamu sağlık sigortası kapsamında olan bireylerin, bu teminatlara ek olarak ikinci bir seçenek şeklinde yaptırdıkları özel sağlık sigortasıdır; Türkiye'deki SGK ve Özel Sağlık Sigortası birlikteliği bu modele en net örnektir.
Tamamlayıcı Teminat (Complementary Cover); Fransa, İrlanda, Danimarka, Almanya, İsveç ve Lüksemburg'da uygulanan, kamunun karşıladığı limitlerin üstünde kalan sağlık harcamalarını tamamen veya kısmen üstlenen modeldir. Son olarak Destekleyici Teminat (Supplementary Cover) ise Kanada ve Avustralya gibi ülkelerde uygulanan, kamu sosyal güvenlik sistemi tarafından hiç kapsama alınmayan (örneğin diş veya özel bakım gibi) hizmetleri üstlenen özel sigorta modelidir.
Türkiye'de özel sağlık sigortacılığının geçmişi 1938 yılına kadar uzanmaktadır. Bu tarihte Anadolu Sigorta, gemi kurtarma çalışmalarında bulunan işçiler için hastalık sigortası benzeri ilk teminatı oluşturmuştur. Sektördeki bir diğer önemli adım 1976 yılında Başak Sigorta'nın Ziraat Bankası'nda hesabı olan müşterilerine yönelik başlattığı ve gündelik tazminatı içeren grup sağlık sigortası uygulamasıdır. 1982 yılında ise Şark Sigorta, Uluslararası Bankası çalışanları ve aileleri için grup sağlık sigortası teminatı sunmuştur.
1982 yılına kadar kaza sigortalarına ek teminat olarak verilen sağlık sigortaları, bu tarihten sonra hayat sigortaları altında satılmaya başlanmıştır. Sektörün dönüm noktası ise 11 Şubat 1990 tarihli Resmi Gazete'de yayımlanan Bakanlar Kurulu Kararı ile 'Hastalık' branşının ayrı bir sigorta branşı olarak kurulması olmuştur. 1991 yılında hayat branşı ve zorunlu sigortalar dışındaki tüm tarifelerin serbest bırakılmasıyla sektörde hızlı bir büyüme ve yeni şirket girişleri yaşanmıştır.
1994 yılında sağlık sigortacılığı sürecine provizyon ve aracı hizmetleri yöneten TPA (Third Party Administration) şirketleri dahil olmuştur. 1995 yılında limitsiz sağlık sigortası poliçeleri satılmaya başlanmış, aynı yıl sağlık ve hayat branşları elementer şirketlerden ayrılmıştır. 2005 yılında hastalık branşının adı resmen 'sağlık' olarak değiştirilmiş, 2007 yılında ise sektörün temel yasal çerçevesini çizen 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu yürürlüğe girmiştir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS), hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini, gerek teminat kapsamı gerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketler ile üzerine alan özel bir sağlık sigortası modelidir. Bu modelde devlet, Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile tüm vatandaşlara temel bir teminat paketi sunarken; dileyen vatandaşlar bu temel paketin dışında kalan veya kendilerinden talep edilen ilave ücretleri TSS yaptırarak özel sigorta şirketlerine devrederler.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası sistemi hem kamu hem de özel sektör için önemli fırsatlar barındırmaktadır. Bu fırsatlar arasında; Genel Sağlık Sigortasının mali riskinin özel sektörle paylaşılması, tüm ödemelerin provizyon sürecine dayanması sayesinde prospektif kontrol sağlanması, sağlık hizmet kalitesi üzerindeki fiyat baskısının azalması ve hastaların hekim/hastane seçme özgürlüğünün genişlemesi yer alır. Ayrıca, özel hastanelerin kapasite kullanımını artırarak maliyet avantajı yaratır ve işverenlerin çalışan memnuniyetini artırmasına olanak tanır.
Sistemin barındırdığı birtakım tehditler de mevcuttur. Sosyal devlet kavramının temel teminat paketi dışına taşınarak TSS kapsamına itilmek istenmesi ve bu hizmetin kamu eliyle verilmesi yönünde oluşabilecek baskılar risk oluşturmaktadır. Ayrıca özel sigorta şirketlerinin başlangıçta fiyatlandırma sorunlarını çözmeden çok karmaşık planlara yönelerek hata paylarını yükseltmeleri ve şirketler arasındaki aşırı rekabetin kamu otoritesi (Hazine) tarafından yeterince denetlenememesi de sistemin diğer zayıf ve tehdit oluşturan yönleridir.