Ünite 1: Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

1751 Pennsylvania Hospital

Dr. Thomas Bond'un önerisiyle Philadelphia'da kurulan bu hastane, ABD'de ilk tıbbi kayıt tutan kurumdur. Hastanenin yönetim kurulunda yer alan Benjamin Franklin'in kendi el yazısıyla tuttuğu hasta kayıtları günümüze kadar ulaşmıştır.

1771 New York Hospital

1771 yılında kurulan bu köklü sağlık kuruluşu, kuruluşundan yaklaşık yirmi yıl sonrasına kadar, yani 1790 yılına kadar hastalarına ilişkin hiçbir klinik bilgiyi kayıt altına almamıştır.

1821 Massachusetts General Hospital

Kurulduğu ilk günden itibaren tüm hasta kayıtlarını titizlikle tutan bu hastanede, kütüphaneci Mrs. Grace Whiting Myers hasta dosyalarının bakımı ve kart kataloglarının hazırlanmasıyla görevlendirilmiştir.

1907 University of Virginia Hospital

Bu hastane, dönemindeki diğer kurumların aksine, her bir hastası için yattığı andan itibaren detaylı kayıt tutmuş ve bu kayıtları deri ciltli, altın varaklı etiketli büyük defterlerde saklamıştır.

Anahtar Kavramlar

Veri (Data)Bir araştırmanın, tartışmanın veya muhakemenin temeli olan, işlenmemiş ham gerçekleri ve gözlem sonuçlarını ifade eden en küçük bilgi parçasıdır. Örneğin, hastaneye başvuran hastaların sadece yaş değerlerinin listelenmesi bir veridir.

Bilgi (Knowledge/Information)Verinin kullanıcı için uygun hale getirilmiş, işlenmiş, analiz edilmiş ve anlamlı bir yapıya kavuşturulmuş değerli şeklidir. Örneğin, hastaların yaş verilerinden yola çıkılarak hesaplanan yaş ortalaması tablosu bir bilgidir.

BelgeBireysel veya kurumsal bir fonksiyonun yerine getirilmesi amacıyla üretilen veya alınan, içerik, format ve ilişkisel özellikleriyle ait olduğu faaliyet için delil teşkil eden kayıtlı bilgidir.

Tıbbi Belgeİnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan tıbbi çalışmalardan, teşhis ve tedavi süreçlerinden elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayan resmi evraklardır.

Tıbbi BelgelemeTıbbi belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, sınıflandırılması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması işlemlerinin bütünüdür.

Açık BilgiKağıt üzerinde ya da elektronik ortamda kodlanarak formüle edilebilen, yapılandırılmış ve başkalarıyla kolaylıkla paylaşılabilen bilgi türüdür.

Örtük BilgiKişisel becerilere, tecrübelere ve sezgilere dayanan, yazılı hale getirilmesi zor olan ve aktarımı genellikle yüz yüze etkileşim veya çıraklık süreci gerektiren bilgi türüdür.

ArşivGerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri sonucu oluşan, idari, hukuki veya bilimsel değerinden dolayı saklanan belgelerin korunduğu yer ve bu belgelere bakan kurumdur.

Arşivlemeİşlem süreci tamamlanmış ancak gelecekte tekrar kullanılması öngörülen veya yasal saklama süresi doluncaya kadar korunması zorunlu olan belgelerin tasnif edilerek saklanması sürecidir.

Tıbbi Arşiv MalzemesiHastanelerin sunduğu hizmetler sonucunda oluşan; hasta, doktor, adli tıp ve bilimsel araştırmalar açısından saklanması zorunlu olan her türlü yazılı, çizili, görsel ve elektronik kayıtlardır.

Hasta Dosyaları ArşiviYataklı tedavi kurumlarında tedavi gören hastaların dosyalarının, sonraki başvurularda veya adli-tıbbi araştırmalarda kullanılmak üzere belirli bir sistemle saklandığı birimdir.

Tıbbi KayıtHasta bakım sürecinde yapılan teşhis, tedavi ve izlem işlemlerine ait kronolojik olarak derlenmiş resmi, tıbbi, bilimsel ve yönetimsel belgeler dizisidir.

Tıbbi Kayıt UzmanıTıbbi kayıtların uygun içeriğe, kaliteye, eksiksizliğe ve yasal standartlara sahip olmasını sağlayan, kayıtların güvenliğinden ve yönetiminden sorumlu profesyoneldir.

Kişisel KullanımTıbbi kayıtların, doğrudan hastanın kimliğinin tanımlanmasını gerektiren sigorta, faturalandırma veya bireysel yasal işlemler amacıyla kullanılması durumudur.

Kişisel Olmayan KullanımTıbbi kayıtların, hastanın kimlik bilgileri gizlenerek sadece istatistiksel analizler, bilimsel araştırmalar ve halk sağlığı çalışmaları için toplu olarak kullanılmasıdır.

Hastane Bilgi Sistemi (HBS)Hastanelerdeki idari, mali ve tıbbi süreçlerin yönetimini, veri akışını ve bilgi ihtiyacını karşılamak amacıyla kurulan bütünleşik bilgisayar ve iletişim sistemleridir.

Entegre Hastane Otomasyon SistemiBilgisayar sistemleri ile hastanede kullanılan tüm tıbbi ve idari cihazların birbiriyle ilişkilendirilerek verilerin hızlı ve güvenli şekilde işlenmesini sağlayan yapıdır.

Dijital HastaneTüm idari, mali ve tıbbi süreçlerin kağıtsız ve filmsiz ortamda yürütüldüğü, tıbbi cihazların bilgi sistemleriyle tam entegre çalıştığı ileri teknoloji hastane modelidir.

Üst Veri (Metadata)Belgelerin içeriğini, formatını, yapısal özelliklerini, ilişkilerini ve yönetim süreçlerini tanımlayan, veri hakkındaki açıklayıcı verilerdir.

Tanı İlişkili Gruplar (TİG)Hastanede yatan hastaların klinik ve maliyet verilerine göre benzer gruplara ayrılarak, sağlık geri ödemelerinin bu gruplar üzerinden yapılmasını sağlayan finansman sistemidir.

Alfabetik TanımlamaHasta dosyalarının doğrudan hasta soyadı ve adına göre harf sırasıyla arşivlenmesini öngören, küçük ölçekli kurumlar için uygun olan basit dosyalama yöntemidir.

Nümerik TanımlamaHasta dosyalarının isim yerine her hastaya atanan benzersiz protokol numaralarına göre arşivlenmesini sağlayan, bilgisayarlı sistemlerle uyumlu yöntemdir.

Diğer Önemli Bilgiler

1928 Association of Record Librarians

Mrs. Grace Whiting Myers liderliğinde 8-12 Ekim 1928 tarihlerinde Boston'da toplanan tıbbi kayıt çalışanları, ilk resmi meslek örgütü olan 'Association of Record Librarians of North America'yı kurmuştur.

1952 Joint Commission (JCAH)

1952'de American College of Surgeons ve dört profesyonel örgütün birleşmesiyle kurulan bu komisyon, hastanelerin akredite edilmesi için tıbbi kayıtların standartlara uygun olmasını zorunlu kılmıştır.

1991 Sağlık Enformasyon Projesi

Türkiye'de Sağlık Bakanlığı bünyesinde hastane bilgi yönetim sistemlerine yönelik ilk resmi çalışma, 1991 yılında Dünya Bankası işbirliğiyle başlatılan bu proje ile hayata geçirilmiştir.

2012 Dijital Hastane Pilot Uygulaması

Sağlık Bakanlığı, Türkiye'deki dijital/kağıtsız hastane projesini 2012 yılında pilot bölge olarak seçilen Ankara Gazi Mustafa Kemal Devlet Hastanesi'nde resmen başlatmıştır.

HIMSS Seviye 6 Tescili

Türkiye'de yapılan yerinde değerlendirmeler sonucunda Mersin Erdemli Devlet Hastanesi, İzmir Tire Devlet Hastanesi ve Rize Devlet Hastanesi EMRAM Seviye 6 Dijital Hastane olarak tescil edilmiştir.

M.Ö. 3000 Sümer Tableti

İlaca dair bilinen dünyadaki ilk yazılı kayıt, M.Ö. 3000 yılına ait Sümerli bir hekimin toprak tablete çivi yazısıyla yazdığı belgedir ve günümüzde Philadelphia Üniversite Müzesi'nde sergilenmektedir.

M.Ö. 1600 Edwin Smith Papirüsü

Eski Mısır dönemine ait bu ünlü papirüs, insan anatomisi, cerrahi teşhisler, prognostik değerlendirmeler ve anestezide kullanılan ilaçlar hakkında dünyadaki en eski yazılı tıbbi belgelerden biridir.

M.Ö. 1900 Kanun Papirüsü

Eski Mısır medeniyetine ait olan bu tarihi belge, kadın hastalıklarının teşhisi ve tedavisinde kullanılan yöntemler ile ilaç tariflerini içeren en eski jinekolojik kayıttır.

Epidaurus Mabedi Sütunları

Antik Yunan döneminde Epidaurus'taki mabedin sütunlarına kazınan hasta isimleri, hastalık hikayeleri ve uygulanan tedaviler, tıp tarihinde ilk klinik kayıtlar (hasta dosyaları) olarak kabul edilir.

Hammurabi Kanunları

Babil dönemine ait bu tarihi kanunlar, tıp pratiğinde hekimlerin uyması gereken kuralları, tedavi hatalarını ve bunlara uygulanacak cezai yaptırımları içeren ilk yasal belgedir.

Assurbanipal Kütüphanesi

Asurlular dönemine ait bu kütüphanede, M.Ö. 3000'li yıllarda yazılmış orijinal sağlık metinlerinin kopyalarını içeren, kil tabletler üzerine kazınmış tıbbi arşiv malzemeleri bulunmuştur.

Sınavda Dikkat Et

Veri ve bilgi farkına dikkat edin; veri işlenmemiş ham haliyken, bilgi analiz edilmiş ve işlenmiş tablolardır.
Briet'in belge tanımını unutmayın; doğadaki bir taş belge değildir ancak müzede sergilenen ve kataloglanan taş belgedir.
Nümerik dosyalama türlerini (seri, ünite, seri-ünite) karıştırmayın; ünite sisteminde tek numara, seri sisteminde her seferinde yeni numara verilir.
Türkiye'deki ilk dijital hastane pilot uygulamasının Ankara Gazi Mustafa Kemal Devlet Hastanesi'nde başladığını mutlaka aklınızda tutun.
Tıbbi kayıtların mülkiyetinin hastaneye (fiziksel malı), içerdiği bilgilerin ise hastaya ait olduğunu unutmayın.