Ünite 2: Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

İlk Elektronik Hasta Kaydı (1960'lar)

Dünyadaki ilk elektronik hasta kaydı uygulaması 1960'lı yıllarda Amerika Birleşik Devletleri'nde Massachusetts Genel Hastanesi Bilgisayar Bilimleri Laboratuvarı'nda geliştirilmiş, ardından Duke ve Indiana Üniversitelerinde ilk denemeleri yapılmıştır.

Danıştay'ın Hasta Dosyası Kaybı Kararı

Danıştay 10. Dairesi'nin 2007/3301 Esas ve 2008/2939 Karar sayılı ilamına göre, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde tedavi gören bir hastanın grafilerinin muhafaza edilmemesi ve dosyasının kaybedilmesi 'ağır hizmet kusuru' sayılarak idare tazminata mahkum edilmiştir.

ABD 2014 Yılı Tıbbi Hata Tazminat İstatistiği

Amerika Birleşik Devletleri'nde 2014 yılında medikal ve tedavi süreçlerinde yaşanan tıbbi hatalara ve eksik belgelendirmelere istinaden ödenen toplam tazminat miktarı resmi verilere göre 3,8 milyar dolar olarak gerçekleşmiştir.

Türkiye'deki Tıbbi Hata ve Dava İstatistikleri

Türkiye'de son 5 yıllık veriler incelendiğinde, tıbbi hataya neden olduğu iddia edilen hekim sayısının 282, açılan dava sayısının 416 olduğu ve hükmedilen toplam tazminat miktarının 6 milyon 200 bin liraya ulaştığı tespit edilmiştir.

Anahtar Kavramlar

Hasta DosyasıYataklı tedavi kurumlarında yatan veya ayaktan tedavi gören hastaların muayene, teşhis, tedavi ve bakım süreçlerine ait tüm evrak ve kayıtlarının muhafaza edildiği, belirli standartlara sahip karton saklama aracıdır.

Elektronik Hasta DosyasıHastaya ait tüm tıbbi ve idari kayıtların, muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinin bilgisayar yardımıyla dijital ortamda tutulması, saklanması ve işlenmesiyle oluşturulan dosyadır.

Vekil DosyaArşivden çıkarılan asıl dosyanın yerine geçici olarak konulan, üzerinde dosya izleme fişinin yer alacağı şeffaf cepleri bulunan ve asıl dosya ile aynı ebatlardaki plastik takip dosyasıdır.

Tıbbi KayıtHastaların sağlık kurumuna müracaatından ayrılışına kadar geçen süreçte tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya dijital dokümandır.

Problem Odaklı KayıtTıbbi kayıtların kronolojik sıra veya birim yerine, hastanın yaşadığı spesifik sağlık problemlerine göre yapılandırıldığı ve SOAP formatının kullanıldığı kayıt metodudur.

Kaynak Odaklı KayıtHasta dosyasındaki kayıtların hizmeti sunan klinik, laboratuvar, hemşirelik veya radyoloji gibi birimlere göre ayrı bölümler halinde sıralandığı geleneksel kayıt metodudur.

SOAP MetoduProblem odaklı kayıtta her problemin takibinde kullanılan; Subjective (Öznel), Objective (Nesnel), Assessment (Değerlendirme) ve Plan (Plan) aşamalarından oluşan kayıt şablonudur.

Seri Numaralama SistemiHastanın sağlık kurumuna her başvurusunda yeni bir dosya numarası ve yeni bir fiziksel dosya açılması esasına dayanan nümerik dosyalama yöntemidir.

Ünite Numaralama SistemiHastaya kuruma ilk başvurusunda tek bir numara verilmesi ve sonraki tüm başvurularındaki işlemlerin aynı dosya altında birleştirilmesi esasına dayanan sistemdir.

Seri-Ünite NumaralamaHastanın her gelişinde yeni bir numara ile dosya açılması, ancak açılan bu yeni dosyaların arşivde en son alınan dosya numarası altında birleştirilmesi yöntemidir.

Retrospektif DenetimTaburcu olmuş hastalara verilen hizmetin ve tıbbi bakım kalitesinin, hasta fiziksel olarak orada bulunmaksızın sadece hasta dosyalarının geriye dönük incelenmesiyle yapılmasıdır.

Tıbbî Kayıtları İnceleme KomitesiSağlık kuruluşlarında yasalara ve standartlara uygun tıbbi kayıt tutulmasını denetleyen, dosyaların saklanması ve gizliliğinden sorumlu olan kuruldur.

Laboratuvar Bilgi Sistemi (LBS)Laboratuvar tetkik isteklerinin elektronik ortamda alınması, test sonuçlarının doğrulanması ve raporlanarak ilgili klinik terminallere on-line gönderilmesini sağlayan sistemdir.

Eczane Bilgi Sistemi (EBS)Hastalara uygulanacak ilaç taleplerini, ilaç etkileşimlerini, alerji uyarılarını ve stok hareketlerini bilgisayar ortamında takip eden bilgi sistemidir.

Radyoloji Bilgi Sistemi (RIS)Radyolojik tetkiklerin planlanması, takibi ve raporlanması süreçlerini yöneten, dijital radyoloji altyapısıyla entegre çalışan bilgi sistemidir.

PACSPicture Archiving and Computer Systems ifadesinin kısaltması olup, tıbbi görüntülerin dijital ortamda saklanması, arşivlenmesi ve farklı birimlerden erişilmesini sağlayan sistemdir.

DİCOM 3.0Tıbbi görüntüleme cihazlarının ürettiği dijital görüntülerin standart bir formatta bilgi sistemlerine ve PACS'a aktarılmasını sağlayan uluslararası iletişim protokolüdür.

Aydınlatılmış RızaHastaya yapılacak tıbbi müdahalenin riskleri, faydaları ve alternatifleri hakkında hekim tarafından bilgi verilerek hastanın özgür iradesiyle imzaladığı muvafakat belgesidir.

ICD-10Hastalıkların ve ilgili sağlık sorunlarının uluslararası düzeyde standart kodlarla sınıflandırılmasını sağlayan ve halk sağlığı analizlerinde kullanılan kodlama sistemidir.

NCQAThe National Committee for Quality Assurance ifadesinin kısaltması olup, tıbbi kayıt dokümantasyon standartlarını ve çekirdek elementlerini belirleyen bağımsız kalite kuruluşudur.

Diğer Önemli Bilgiler

Sağlıkta Dönüşüm ve Hizmet Kalite Standartları

2005 yılında Türkiye'de yaklaşık 100 kriter ile başlayan Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları, günümüzde 354 standart ve 900 alt başlıktan oluşan devasa bir denetim seti haline gelmiştir ve hasta dosyaları bu denetimlerin merkezindedir.

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Sigorta

21 Temmuz 2010 tarihli ve 27648 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan tebliğ ile kamu ve özel sektörde çalışan tüm tabipler, diş tabipleri ve uzmanlar için 'Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası' zorunlu hale getirilmiştir.

Sağlık Bakanlığı Hasta Dosyası Ölçü Standartları

Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi'ne göre standart bir hasta dosyasının boyu 24.5 cm, eni 2 cm, dosya teli boşluğu 1 cm ve dosya üzerindeki renkli şeritlerin boyutu 2.5 cm'ye 5 cm olmak zorundadır.

Vekil Dosya Boyut ve Tasarım Standartları

Arşiv takibinde kullanılan vekil dosya, A4 ebatlarında plastik malzemeden üretilir. Üzerinde dosya izleme fişinin konulacağı 7.5 cm'ye 14.5 cm boyutlarında şeffaf bir cep ve asıl dosyanın yerine geçecek büyük bir cep barındırır.

Yönergede Değişiklik Yapılmasına Dair Makam Onayı

Hasta dosyalarında renk kodlarına uygun dosyalama sistemi, 06.06.2007 tarihli ve 5228 sayılı makam onayı ile yürürlüğe giren 'Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge' ile standartlaştırılmıştır.

Isparta SDÜ Tıp Fakültesi Su Baskını Olayı

Isparta'da meydana gelen aşırı yağışlar nedeniyle Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'ni su basmış, onkoloji merkezi kullanılamaz hale gelirken kağıt ortamında saklanan 100 binin üzerinde hasta dosyası ciddi zarar görmüştür.

Gazi Üniversitesi Hastanesi Sistem Çökmesi Olayı

Gazi Üniversitesi Hastanesi'nin bilgisayar sistemlerinin sabah saatlerinde çökmesi sonucu gün boyu hiçbir hastanın kayıt, muayene, tetkik ve yatış işlemi yapılamamış, sistemin yedeksizliği ve alternatifsizliği hastane çalışmalarını felç etmiştir.

NCQA Tıbbi Kayıt Dokümantasyon Kılavuzu

NCQA tarafından geliştirilen kılavuzda tıbbi kayıt kalitesini belirleyen 21 element tanımlanmıştır. Bu elementlerden 6 tanesi 'çekirdek element' olarak kabul edilmekte ve denetimlerde birincil öncelikle incelenmektedir.

Sağlık Bakanlığı Form Kod Standartları

Sağlık Bakanlığı'na bağlı hastanelerde kullanılan formlar kodlanmıştır. Hasta kabul kağıdı 'Form 60', derece kağıdı 'Form 61', tıbbi müşahede kağıdı 'Form 62', ameliyat kağıdı 'Form 63' ve çıkış özeti 'Form 67' olarak tanımlanmıştır.

Uluslararası JCI Akreditasyon Standartları

Joint Commission International (JCI) akreditasyon standartları, hasta dosyasını en önemli kalite göstergesi kabul eder. Standartları 'Hasta Odaklı', 'Organizasyon Odaklı' ve 'Eğitim Hastanesi Odaklı' olmak üzere üç ana grupta toplar.

Sınavda Dikkat Et

Vekil dosya ile hasta dosyası arasındaki farklara dikkat edin; vekil dosya sadece asıl dosya arşivden çıktığında onun yerine konulan plastik takip aracıdır.
SOAP kısaltmasının her bir harfinin (Subjective, Objective, Assessment, Plan) neyi temsil ettiğini ve hangi verileri içerdiğini mutlaka ezberleyin; sınavda eşleştirme sorusu olarak gelebilir.
Ünite numaralama sisteminin en ekonomik ve işlevsel sistem olduğunu, seri numaralama sisteminde ise her gelişte yeni dosya açıldığını unutmayın.
Danıştay'ın dosya kaybını 'ağır hizmet kusuru' saydığını ve bu durumun idareyi tazminata mahkum ettiğini sınavda çıkabilecek önemli bir hukuki bilgi olarak aklınızda tutun.
DİCOM 3.0 standardının radyolojik görüntülerle, HL7 standardının ise bilgi sistemlerinin birbiriyle haberleşmesiyle ilgili olduğunu ayırt edin.
Sağlık Bakanlığı form kodlarında Form 60'ın hasta kabul, Form 61'in derece kağıdı ve Form 67'nin çıkış özeti (epikriz) olduğunu unutmayın.