Kamu adına görev yapan kurum ve kuruluşların faaliyetleri sonucu oluşan belgelerin kayıt altına alınması, istenildiği anda erişilebilir şekilde yönetilmesi kurumsal faaliyetlerin ayrılmaz bir parçası ve temel bir kamu görevidir. Kurumlar arası iletişim geleneksel olarak yazışma yoluyla yürütülmektedir; bu yazışmalar işlerin geçmişini öğrenmek ve güvenilir kaynaklar olduklarından kanıt olarak kullanılmak açısından büyük önem taşır.
Bilişim teknolojilerindeki hızlı ilerlemeler sayesinde belge yönetimi artık elektronik ortamlara taşınmış, bilgisayar teknolojisiyle kurumlar belgelerini dijital ortamda üretip iletmeye başlamıştır. Kurum içi ve kurum dışı yazışmaların yapılması, raporların kaleme alınması ve hasta dosyalarının titizlikle düzenlenmesi tıbbi sekreterlerin en temel mesleki görevleri arasında yer almaktadır.
Tıbbi sekreterlerin raporların yapısal özelliklerini, hazırlama tekniklerini, hasta dosyalarındaki konumlarını ve arşivleme yöntemlerini eksiksiz bilmesi şarttır. Dokümanların kurallara uygun hazırlanmaması ve raporlardaki hatalar ciddi idari ve tıbbi yanılgılara yol açabileceğinden yazışmalarda ve dosyalamada son derece özenli davranılmalıdır.
Sekreterlerin sorumlulukları arasında çalıştığı birimdeki her türlü yazışmayı yürütmek, malzeme temini ve bakım onarım yazışmalarını yapmak, personel yazışmalarını yürütmek, tek hekim ve sağlık kurulu raporları ile epikrizleri yazmak, raporları defter veya bilgisayara kaydetmek ve gelen-giden evrak takibini yapmak bulunur.
Resmi yazı, kamu kurum ve kuruluşlarının kendi aralarında veya gerçek/tüzel kişilerle iletişimini sağlamak amacıyla yazılan resmi belge ve elektronik belgelerdir. İçerik olarak iyi bir resmi yazı kısa, açık, uygun bir dille yazılmış, anlaşılır ve birden çok kişi tarafından farklı yorumlanamayacak nitelikte olmalıdır; aksi takdirde zaman kaybına ve yanlış uygulamalara neden olur.
Resmi yazışmalarda standart A4 ve A5 boyutunda kâğıtlar kullanılır ve bilgisayar yazımlarında 'Times New Roman' yazı tipi ile 12 karakter boyutu esas alınır. Yazılar kâğıdın tek yüzüne, silinti, kazıntı ve karalama olmaksızın, imla kurallarına tam uyularak, başlıklı kâğıtlara en az iki nüsha halinde yazılır ve sayfa numarası sağ alta verilir.
Resmi yazılar temel olarak başlık, metin ve son kısım olmak üzere üç ana bölümden oluşur. Başlık bölümü gönderen kurumun adını belirtir, ilk satıra 'T.C.' kısaltması, ikinci satıra kurum adı, üçüncü satıra ana kuruluş ve birim adı ortalanarak yazılır ve üç satırı geçemez. Sayı ve konu bilgileri başlığın solunda, tarih ise en sağda yer alır.
Gönderilen makam, konunun altından ortalanarak büyük harflerle yazılırken, yazının önceki bir yazıya karşılık olduğunu belirten 'İlgi' sol tarafta yer alır. Aciliyet veya gizlilik durumları (çok gizli, gizli, özel, hizmete özel) kırmızı renkli büyük harflerle belirtilir, çok gizli yazılar çift zarf usulüyle güvenlik önlemleri altında sevk edilir.
Metin bölümüne 'İlgi'den itibaren iki, ilgi yoksa gönderilen yerden sonra üç aralık bırakılarak başlanır; paragraf başları 1.25 cm içeriden yapılır. Metinde yabancı kelimelerden ve gereksiz tekrarlardan kaçınılır, kısaltmaların ilk kullanıldığı yerde parantez içinde açılımı verilir. Alt makamlara 'Rica ederim', üst ve aynı düzey makamlara 'Arz ederim' ibaresiyle bitirilir.
Son bölümde imza, metnin bitiminden 2-4 aralık aşağıda yazı alanının sağına ad küçük, soyad büyük harfle olacak şekilde yazılır. Onay gerektiren yazılarda ortaya 'OLUR' yazılır, ayrıca ekler, dağıtım listeleri, paraflar (en fazla 5 kişi), koordinasyon ve sol alt köşede iletişim bilgilerini içeren adres bölümü yer alır.
Kurum dışından gelen evraklar 'gelen evrak kayıt defteri'ne, kurumdan çıkanlar ise 'giden evrak kayıt defteri'ne kaydedilir. Bu defterler yıl sonunda kapatılarak altı kırmızı kalemle çizilir ve kurum amirine imzalattırılır; böylece evrakların aranıldığında kolay bulunması ve hukuki kanıt niteliği taşıması sağlanır.
Dosyalama işlemlerinde amaç evrakların en hızlı şekilde bulunmasını sağlamaktır; sistemler alfabetik, kronolojik ve nümerik (seriyal ve desimal) olmak üzere sınıflandırılır. Sağlık Bakanlığı dosyalama işlemlerinde 10'luk, 100'lük ve 1000'lik gruplara dayanan 'Desimal Dosya Tasnif Sistemi'ni kullanmaktadır.
Bilişim teknolojilerindeki gelişmeler ve Kalkınma Bakanlığı'nın Bilgi Toplumu Stratejisi Eylem Planı ile kamuda tüm iç ve dış yazışmaların elektronik ortamda yapılması hedeflenmiştir. 23 Temmuz 2004 tarihli ve 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu ile güvenli e-imzanın elle atılan imza ile aynı ispat gücüne sahip olduğu hukuken kabul edilmiş, e-imzanın resmi işlemlerde önü açılmıştır.
Elektronik doküman kurumsal faaliyetler için üretilen ancak henüz belge niteliği kazanmamış, üzerinde değişiklik yapılabilen ve imha edilebilen bilgiyken; belge, imzalanmış, yasal bağlayıcılığı olan, kayıt altına alınmış ve içeriği değiştirilemeyen kayıtlı bilgidir. EBYS, belgelerin üretiminden nihai tasfiyesine kadar olan yönetimini elektronik ortamda sağlayan bir yazılım sistemidir.
EBYS sayesinde dokümanlar hazırlanır, e-imza ile onaylanır, durum takibi yapılır, tanımlı iş akışlarıyla doğru kişilere ulaştırılır, otomatik arşivlenir ve imha edilir. Bilginin etkin kullanımı, maliyetlerin azalması, kâğıt tüketiminin düşmesi, zamandan tasarruf ve mekândan bağımsız güvenli erişim EBYS'nin sağladığı başlıca faydalardır.
Elektronik belgelerin silindiklerinde veya yedeklenmeksizin depolandıklarında geri getirilmesi çok zor olduğundan, sistem kurallarına sıkı sıkıya uyulmalı ve güvenlik önlemleri elden bırakılmamalıdır.
Tıbbi rapor, bir muayene, inceleme veya analiz sonucunu ve kararı içeren, tek hekim ya da sağlık kurulu tarafından düzenlenen yazılı resmi sonuç bildirisidir. Tıbbi raporlar sigorta davaları, tazminat davaları, yanlış tedavi iddiaları ve adli vakalarda hayati delil niteliği taşır; eksiksiz, tarafsız, gerekçeli ve zamanında düzenlenmelidir.
Sağlık enformasyon sisteminde SGK'nın geri ödeme süreçlerini yürüten MEDULA programı, Emekli Sandığı, Bağkur ve Yeşilkart'ı tek çatı altında toplar. Hastanelerin verdikleri hizmet, ilaç ve malzeme bedellerinin ödenebilmesi için raporların MEDULA sistemi üzerinden elektronik ortamda gönderilmesi zorunludur.
Tıbbi raporlar başlıca üç gruba ayrılır: Tıbbi-İdari Raporlar (sağlık raporları, hastalık raporları, doğum ve ölüm raporları), Tıbbi-Bilimsel Raporlar (laboratuar, radyoloji, biyopsi ve patoloji raporları) ve Tıbbi-Adli Raporlar. Her rapor türü sonuçlarına göre kesin veya geçici aşamalardan oluşabilir.
Rapor yazma süreçleri bilgilerin toplanması, rapor planının hazırlanması (giriş, olaylar, tartışma, öneriler, sonuç, ekler), taslağın yazılması ve gözden geçirilmesi, nihai yazım ve son olarak başhekimlikçe kontrol edilip imzalanması aşamalarından meydana gelir.
Hastalık raporları kategorisinde yer alan istirahat raporları memur veya işçilerin istirahat etmesini sağlar. Hekim bir defada en çok 10 gün istirahat verebilir ve bunu en fazla bir defa tekrarlayabilir; 20 günden fazla istirahat verilmesi durumunda sağlık kurulu raporu şarttır ve kurul ilk olarak en çok 6 ay verebilir.
İlaç kullanım raporları, katılım payından muaf ilaçlar için SUT hükümlerine göre uzman hekim veya sağlık kurulu tarafından düzenlenir. E-Rapor uygulamasıyla MEDULA üzerinden gönderilen bu raporlarda T.C. kimlik numarası yer alır, fotoğraf gerekmez, ICD-10 teşhis kodu ve etken madde adı mutlaka belirtilmeli, kısaltma yapılmamalıdır ve kural olarak en fazla 2 yıl geçerlidir.
Sağlık kurulu raporları, tek hekimin yetkisini aşan durumlarda en az üç uzman hekimin katılımıyla resmi sağlık kurumları veya üniversite hastanelerinde düzenlenir. Özel hastaneler de ilaç, istirahat ve tedavi raporları için sağlık kurulu oluşturabilir ancak özürlü raporu, vergi muafiyeti, yurt dışı tedavi ve maluliyet gibi özellikli raporları veremezler.
Özürlü sağlık kurulu raporları, ilgili yönetmelik hükümlerine göre iç hastalıkları, genel cerrahi, göz, KBB, ruh sağlığı gibi uzmanların katılımıyla bizzat muayene edilerek oran tespitiyle verilir ve ulusal özürlüler veritabanına iletilmek üzere ilgili birimlere gönderilir.
Epikriz, hastanede yatarak tedavi gören hastalara taburcu olurken verilen, poliklinik başvurusundan klinik tedavinin sonuna kadar yapılan tüm işlemlerin ve tanıların kaydedildiği çıkış özetidir. Epikriz resmi olarak geçerli bir sağlık raporu değildir ancak bilgilendirme amaçlıdır ve hasta talep ederse hekim bunu resmi rapora dönüştürmek zorundadır.
SGK fatura incelemelerini epikriz üzerindeki verilere göre yaptığı ve hekimin yaptığı işin hesabını vererek kendini denetime açtığı için epikrizin içeriği son derece detaylı olmalıdır. Hastanın kimlik bilgileri, yatış-çıkış tarihleri, ICD-10 tanıları, anamnezi, yapılan tetkiklerin gerekçeleri, konsültasyonlar, ameliyat bilgileri ve kullanılan özellikli sarf malzemelerinin barkodları epikrizde eksiksiz yer almalıdır.
Ameliyat raporları, ameliyat olan her hasta için cerrah ve asistanları tarafından ameliyat sonrasında en kısa sürede hazırlanmalı ve dosyasında bulundurulmalıdır. Rapor preoperatif ve postoperatif tanıları, cerrahi işlemin seyrini, kullanılan spanç ve diren sayısını, kan transfüzyonunu ve hastanın ameliyat sonundaki durumunu ayrıntılı biçimde içermelidir.
Güncel uygulamalarda SUT gereği ameliyat notlarının epikriz raporunun içinde yer alması istenmektedir. Epikriz hazırlama görevi tıbbi sekretere düşer ve rapor sorumlubir hekimin kaşe ve imzasıyla kesinleştirilir.
Adli rapor, adli makamların talebi üzerine hekimler tarafından düzenlenen, kişinin akıl-beden sağlığını, zararın varlığını ve ağırlığını ortaya koyan delil niteliğindeki belgelerdir. Hekimler bilirkişi-tanık sıfatıyla adli rapor düzenlemekle yükümlüdür ve raporda muayene tarih ve saatinin belirtilmesi hukuki süreçler açısından zorunludur.
Adli raporlar sonuçlarına göre geçici rapor (tanı ve tedavi kesinleşmediğinde), kesin rapor (hayati tehlike bulunmadığı ve hasarın belirlendiği durumlarda iş ve güçten kalma süresini bildiren) ve ek rapor olmak üzere üç gruba ayrılır. Kesin raporlarda kişinin ne kadar süreyle iş ve gücünden kalacağı ile iyileşme süresi mutlaka yazılmalıdır.
Adli raporlar en az üç nüsha olarak düzenlenir; aslı Cumhuriyet Savcılığı'na kapalı zarfla gönderilir, bir nüshası üst sağlık kuruluşunda, diğer nüshası birimin kendi arşivinde en az 5 yıl saklanır. Kurumlarda mühürlü ve onaylı 'adli rapor protokol defteri' tutulmalı ve her yıla 1'den başlayan protokol numaraları verilmelidir.
Otopsi raporu, ölen kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla cesedin tüm boşluklarının açılıp incelenmesi sonucunda düzenlenen rapordur. Laboratuvar sonuçları beklenmeden verilen ön rapor ile tüm incelemeler bittikten sonra kesin kanaati bildiren son rapor olmak üzere iki türü bulunmaktadır.