Ünitenin tamamını tek sayfada görPremium
Kas iskelet sistemi yakınmaları ile başvuran bir hastada, tanıya giden yolda en kritik basamakları anamnez (hasta öyküsü) ve fizik muayene oluşturur. Tıbbi süreçte laboratuvar testleri yol gösterici olabilse de, fizik muayene ve anamnez bulgularıyla desteklenmeyen tek başına laboratuvar sonuçlarının klinik bir değeri yoktur. Hekimin ilk olarak çözmesi gereken problem, hastanın yakınmalarının doğrudan eklem içi yapılardan mı yoksa eklem çevresindeki (periartiküler) tendon, bursa veya deri gibi komşu dokulardan mı kaynaklandığını ayırt etmektir.
Özellikle eklem üzerinde yerleşen ve deriyle ilişkili olan lokalize bir inflamatuvar reaksiyon, eklem içi bir patoloji hissi vererek klinisyeni yanıltabilir. Bu nedenle, tanısal yaklaşımın ilk adımı şikayetlerin hangi anatomik sistemle ve dokuyla ilgili olduğunun kesin olarak belirlenmesidir. Bu ayrım yapıldıktan sonra, hastadaki tablonun objektif inflamasyon bulgularıyla seyreden bir 'artrit' mi, yoksa sadece eklem ağrısı anlamına gelen 'artralji' mi olduğu netleştirilmelidir.
Artrit; eklemde şişlik, sıcaklık artışı, ağrı, kızarıklık ve fonksiyon kaybı (hareket kısıtlılığı) ile karakterize aktif bir inflamasyon sürecidir. Önemli bir klinik detay olarak, her artrit vakasında kızarıklık görülmesi beklenmez; kızarıklık daha çok akut gelişen enfeksiyöz veya kristal artritlerine özgü bir bulgudur. Artralji ise objektif inflamasyon bulguları olmaksızın sadece eklem ağrısını ifade eder ve aslında artritin en önemli subjektif belirtilerinden biridir.
Artrit şikayeti olan bir hastadan anamnez alınırken sekiz temel parametrenin sistematik olarak sorgulanması gerekir. İlk parametre şikayetlerin başlangıç süresidir. Şikayetleri 6 haftayı aşan olgular kronik artropati (örneğin Romatoid Artrit) olarak kabul edilirken, 6 haftadan kısa sürenler akut eklem romatizması gibi akut süreçleri düşündürür. İkinci parametre tutulan eklem sayısıdır; tek eklem tutulumu 'monoartrit', 2-4 eklem tutulumu 'oligoartrit', 5 ve üzeri eklem tutulumu ise 'poliartrit' olarak adlandırılır.
Üçüncü olarak, tutulan eklemlerin anatomik yerleşimi sorgulanmalıdır. Romatoid artrit el ve ayak parmaklarının proksimal interfalangeal eklemlerini seçerken, osteoartrit (kireçlenme) diz, kalça ve bel gibi vücudun yükünü taşıyan eklemleri etkiler. Sakroiliak eklemin tutulması ise seronegatif spondilartropatiler grubunu akla getirir. Dördüncü parametre tutulumun simetrik olup olmadığıdır; Romatoid artritte simetrik tutulum hakimken, akut eklem romatizmasında asimetrik tutulum ön plandadır.
Beşinci parametre eklemde kalıcı hasar ve deformite gelişimidir; Romatoid artrit tedavi edilmezse deformite bırakırken, akut eklem romatizması sekelsiz iyileşir. Altıncı parametre artritin gezici (migratuar) karakterde olup olmadığıdır; akut eklem romatizması ve gonokoksik artrit gezici tip artrite örnektir. Yedinci parametre eklem dışı sistemik bulgulardır (akciğer, böbrek, göz tutulumu gibi). Sekizinci parametre ise tedaviye alınan yanıttır; örneğin akut eklem romatizmasının aspirine, akut gut artritinin ise kolşisine verdiği dramatik ve hızlı yanıt tanısal değer taşır.
Klinik pratikte artritler temel olarak inflamatuvar (iltihaplı) ve dejeneratif (aşınmaya bağlı) olmak üzere iki ana gruba ayrılır. İnflamatuvar artritler sıklıkla eklem dışı sistemik organ tutulumları ile seyrederken (örneğin Romatoid Artrit hastasında akciğer fibrozisi gelişmesi), dejeneratif artritler (osteoartrit) genellikle sadece tutulan ekleme sınırlı kalır ve sistemik bulgu vermez.
Bu iki grubun ayrımında ağrının karakteri ve sabah tutukluğunun süresi en önemli belirteçlerdir. Dejeneratif artropatilerde ağrı eklemin kullanımı ve hareketle (mekanik olarak) ortaya çıkar, istirahatle hafifler; sabah tutukluğu ise ya hiç yoktur ya da süresi 15 dakikayı geçmez. İnflamatuvar artritlerde ise ağrı istirahatle artar, hareket etmekle azalır; sabah tutukluğu belirgindir ve en az 30-45 dakika sürer. Ayrıca inflamatuvar grupta eklemde sıcaklık artışı, şişlik ve sistemik inflamasyon göstergeleri (sedimantasyon, CRP yüksekliği) mevcuttur.
Fizik muayenede eklemde sıvı birikmesi (effüzyon), lokal sıcaklık artışı, aktif ve pasif eklem hareketlerinde ağrı ve kısıtlılık saptanması 'sinovit' (sinovyal membran inflamasyonu) lehinedir. Buna karşılık bursit ve tendinit gibi eklem dışı durumlarda, belirli noktalarda lokalize hassasiyet vardır; aktif hareketler ağrılı ve sınırlı iken, pasif hareketler genellikle korunmuştur. Muayenede eklemden gelen çıtırtı sesi (krepitasyon) ise eklem yüzeylerinin dejenerasyonunu ve kıkırdak kaybını gösterir.
Tek bir eklemi etkileyen monoartrit tablosu, özellikle akut geliştiğinde eklem içi enfeksiyon (septik artrit) ihtimali nedeniyle romatolojik bir acil durum teşkil eder. Septik artrit tanısında yaşanacak gecikmeler eklem harabiyetine, kalıcı sakatlıklara ve hatta sepsis nedeniyle ölüme yol açabilir. Akut monoartritin en sık nedenleri travma, enfeksiyonlar (septik, tüberküloz) ve kristal artropatileridir (gut, psödogut). Tanıyı kesinleştirmek için mutlaka artrosentez (eklemden sıvı çekilmesi) ve sinovyal sıvı analizi yapılmalıdır.
Sinovyal sıvının fiziksel ve mikroskobik özellikleri tanıya doğrudan ışık tutar. Travmatik artritlerde sıvı hemorajik (kanlı) görünümdedir. İnflamasyon derecesi arttıkça sıvının berraklığı kaybolur ve bulanık bir hal alır. Çekilen sıvı mutlaka Gram boyama ile boyanmalı, bakteriyel kültürlere ekilmeli ve polarize ışık mikroskobu altında kristaller (gut için monosodyum ürat, psödogut için kalsiyum pirofosfat) yönünden incelenmelidir.
Sinovyal sıvıdaki beyaz küre (lökosit) sayısı septik artritli olgularda tipik olarak 50.000/mm3'ün üzerindedir. Ayrıca enfeksiyöz artritlerde sinovyal sıvı glukoz düzeyi, eş zamanlı ölçülen serum glukoz düzeyinin yarısından daha düşük saptanır. Eğer sinovyal sıvı analizi ve tekrarlayan değerlendirmelere rağmen 6 haftayı aşan kronik monoartrit tablosunda tanı konulamazsa, tüberküloz, amiloidoz, pigmente villonodüler sinovit veya sinovyal malignitelerin teşhisi için sinovyal biyopsi yapılması zorunludur.