Ünitenin tamamını tek sayfada görPremium
Diyare kavramı bireyden bireyliğe ve beslenme alışkanlıklarına göre farklı algılanabilmektedir. Kimi bireyler için günde 3 kez şekilli dışkılama normal kabul edilirken, kimileri için akıcı kıvamda günde tek bir defekasyon ishal olarak değerlendirilebilir. Fiberden zengin beslenenlerde ise yüksek hacimli dışkılama görülebilir.
Bilimsel manada diyareden söz edebilmek için üç temel kriterin bir arada bulunması şarttır. Bunlar; gaitanın akıcı vasıfta olması, gaitanın 24 saat içinde 3-4 kereden fazla çıkması ve gaita miktarının 24 saatte 200 gramdan fazla olmasıdır.
İshallerin süre açısından sınıflandırılmasında akut ve kronik ayrımı yapılır. 4 haftadan kısa süren ishaller akut ishal olarak kabul edilir ve genellikle iki haftayı geçmeyen infeksiyöz ajanlara bağlı gelişir. Dört haftadan uzun süren ishaller ise kronik diyare olarak adlandırılır.
Clostridium difficile, Aeromonas veya Yersinia gibi bazı enfeksiyonlar 4 haftadan uzun sürebilse de, kronik diyarelerin büyük bir kısmı enfeksiyon dışı etyolojik nedenlerden kaynaklanmaktadır.
Toplumun yüzde 3 ila 5'inde her yıl kronik ishal vakaları meydana gelmektedir. Epidemiyolojik karakteristik özellikler, diyarenin muhtemel sebeplerinin öngörülmesinde klinisyene kılavuzluk eder.
Seyahat öyküsü olan bireylerde sıklıkla bakteriyel enfeksiyonlar ve amebiasis ile giardiasis gibi protozoal enfeksiyonlar veya tropical sprue görülür. Salgın ve patlama (outbreak) durumlarında ise bakteriyel, viral (rotavirus gibi) ve protozoal (cryptosporidiosis) etkenler ile Brainerd diyareleri ön plana çıkar.
Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu (AIDS) bulunan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar (cryptosporidiosis, cytomegalovirus, herpes, Mycobacterium avium complex), ilaç yan etkileri ve lenfomalar kronik diyarenin önde gelen nedenleridir.
Kurum bakımındaki hastalarda ise Clostridium difficile toksin aracılı kolitler ve gıda zehirlenmeleri yaygın olarak gözlenmektedir.
Günlük hayatta yaklaşık 9-10 litre sıvı jejunumdan geçer; bunun 2 litresi yenilen içilen gıdalar, 1.5 litresi tükürük, 2.5 litresi mide suyu, 1.5 litresi safra ve 2.5 litresi pankreas sıvısıdır. Bu sıvının büyük kısmı jejunum ve ileumda absorbe edilir, kolona ulaşan sıvının da %90'ından fazlası kolon tarafından emilir.
Toplam barsak absorbtif etkinliğindeki sadece yüzde 1'lik bir azalma dahi diyare ile sonuçlanabilir. İnce bağırsaktaki sıvı malabsorbsiyonu kolonik kapasiteyi aşarsa ya da kolonik absorbsiyonda bozulma olursa ishal husule gelir.
Gaita volümüne ve özelliklerine göre ishaller kolon tipi ve ince bağırsak tipi olarak ikiye ayrılır. Kolon tipi ishaller miktar olarak az, sayı olarak 5'in üzerinde, kanlı, müküslü ve tenesmusludur; ince bağırsak tipi ishaller ise miktarı fazla, yağlı, kötü kokulu ve suda yüzen özellikler içerir.
Patofizyolojik mekanizmalara göre diyareler; ozmotik diyare, sekretuvar diyare, eksüdatif diyare, kimus diyaresi, emilim bozukluğuna bağlı diyareler ve motilite bozuklukları şeklinde sınıflandırılır.
Ozmotik diyare; lümende absorbe edilemeyen osmotik aktif maddelerin varlığı ve plazma ile denge sağlamak amacıyla lümende su retansiyonu oluşmasıyla gelişir. Daima yemeklerden sonra ortaya çıkar, hasta aç kaldığında kesilir ve iyon açığı 100 miliozmol/kg'dan fazladır.
Laktoz intoleransı, şeker intoleransı ve laksatif/antasit olarak kullanılan iyi emilmeyen tuzlar (magnezyum sülfat, sodyum fosfatlar) ozmotik diyareye yol açar. Karbonhidrat malabsorbsiyonunda feçes pH'sı düşük bulunur.
Sekretuvar diyare, enterositlerde sodyum klorür absorbsiyonunun inhibisyonu veya klorid kanallarının açılmasıyla kript hücrelerinden elektrojenik klorid ve sıvı salgılanmasının artması sonucu meydana gelir. İntraselüler siklik AMP ve GMP artışı bunda rol oynar.
Sekretuvar diyare açlığa rağmen devam eden, bol hacimli, sulu ishallerle karakterizedir. Ozmotik açık normaldir, iyon açığı 100 miliozmol/kg'dan düşüktür ve genellikle hormon sekrete eden tümörlerden şüphelenilir.
FODMAPs (Fermente olabilen oligosakkaridler, disakkaridler, monosakkaridler ve polioller) kötü absorbe edilen maddelerdir. Fruktoz, laktoz, sorbitol ve mannitol gibi poliollor kolona geçerek bakteri fermentasyonuna uğrar ve gaz, şişkinlik ile ishale yol açar.
Laktoz intoleransı olan bireyler günde 12 gramdan fazla laktoz (240 ml süt) aldıklarında ishalle karşılaşırlar. Aşırı alkol tüketimi su absorbsiyonunu bozar ve kronik pankreatite zemin hazırlayarak maldigesyona neden olur.
Üzüm, erik, armut, incir, mango ve kiraz gibi bazı meyvelerin aşırı tüketilmesi de ishal gelişiminde rol oynamaktadır. Gece uykudan uyandıran ishaller, organik bir patolojinin göstergesi olarak alarme edici bir özellik taşır.
Rektal kanama, kilo kaybı, ileri yaş (50 yaş üstü) ve ağrıyla birlikte görülen ishaller, mikroskobik kolit, diyabetik otonomik nöropati veya maligniteler açısından titizlikle araştırılmalıdır.
Fizik muayenede kilo kaybı, malnütrisyon bulguları, anemi, vitamin eksiklikleri ve çomak parmak tespit edilebilir. Crohn hastalığından şüphelenilen vakalarda abdominal hassasiyet, sağ iliak fossa dolgunluğu, karında kitle, anal fissür ve fistüller aranmalıdır.
Dehidratasyona bağlı ortostazis ve hipotansiyon görülebilirken, malnütrisyona bağlı kas kaybı ve ödem tablosu tabloya eşlik edebilir. Cilt bulguları arasında ürtikaria pigmentoza, purpuralar, hiperpigmentasyon ve dermatitis herpetiformis yer alabilir.
Komplikasyonlar açısından elektrolit (Na, K, Mg, Cl) ve sıvı kaybına bağlı dehidratasyon ile vasküler kollaps gelişebilir. Bikarbonat kaybı metabolik asidoza, hipopotasemi şiddetli ishallere, hipomagnezemi ise tetaniye yol açabilir.
Ayırıcı tanıya başlarken ayrıntılı bir anamnez alınmalı; ishalin süresi, miktarı, kan/müküs/yağ içerip içermediği ve tenesmus varlığı sorgulanmalıdır. Gece uykudan uyandırması, sürekli olması, kilo kaybı ve malnütrisyon varlığı tablonun organik olduğunu gösterir.
Birinci basamak testler arasında intestinal mikrobiyoloji (gaita kültürü, parazit mikroskopisi, gaita elektrolitleri, H2 nefes testi), Çölyak hastalığı için doku transglutaminaz ve anti endomisyum antikorları ile non-invaziv bağırsak ve pankreas fonksiyon testleri bulunur.
İkinci basamak testlerde standart jejunal ve kolonik histoloji, morfometri ve PAS boyaması gibi intestinal morfoloji tetkikleri uygulanır. Üçüncü basamak testlerde ise intestinal immünohistokimyasal tetkikler ve anti enterosit antikorları araştırılır.