Acil tıbbi ve cerrahi durumların yönetiminde, hastanın şikayeti veya öyküsü ne olursa olsun ilk ve en kritik hedef, hastanın kesin tedavi alacağı merkeze ulaşmadan önce hayati risk yaratacak durumların önüne geçmektir. Karın ağrısı, nefes darlığı ya da göğüs ağrısı gibi spesifik şikayetlerle başvuran bir hastada ön tanılar belirlemek nihai hedef olsa dahi, ilk olarak hastanın havayolu (airway), solunum (breathing), dolaşım (circulation), bilinç durumu (disability) ve tüm vücut muayenesi (exposure) özelliklerinin ivedilikle değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu sistematik yaklaşım ABCDE olarak adlandırılır ve tüm akut tıbbi durum yönetimlerinin başlangıç noktasını oluşturur.
Hava yolu (Airway) değerlendirmesinde öncelikle hava yolunun açık ve temiz olup olmadığı kontrol edilir. Hastanın anlamlı konuşabiliyor olması havayolu, solunum ve dolaşımın o an için sağlıklı olduğunu gösteren en pratik bulgudur. Konuşamayan bir hastada hava yolu açık kabul edilmez. Tıkalı bir hava yolu hipoksiye ve hızlıca ölüme yol açar. Tıkanıklık yabancı cisimler, kusmuk veya kanama nedeniyle oluşabilir. Bu durumda hasta sert bir zemine sırt üstü yatırılarak ağız boşluğu temizlenmeli, baş geriye çene yukarı (head tilt-chin lift) veya şüpheli travmalarda çene itme (jaw-thrust) manevraları ile açıklık sağlanmalıdır.
Solunum (Breathing) aşamasında hastanın normal nefes alıp almadığı, solunum hızı ve derinliği değerlendirilir. Tüm kritik hastalar başlangıçta yüksek akışlı oksijen almalıdır. Solunum çabası yetersiz olan hastalarda balon valf maske gibi yöntemlerle solunum desteği sağlanmalıdır. Dolaşım (Circulation) aşamasında ise nabız ve kan basıncı değerlendirilir. Dolaşım bozuklukları miyokard enfarktüsü, ritim bozuklukları, sepsis ve kalp yetmezliği gibi nedenlerle gelişebilir. Bilinç Değerlendirme (Disability) aşamasında hasta AVPU skalası ve pupil (göz bebeği) ışık refleksleri ile değerlendirilir. Bilinç değişikliklerine hipoglisemi, inme, metabolik hastalıklar, zehirlenmeler ve kafa içi hadiseler neden olabilir.
Klinik değerlendirmede hastalar genellikle kendilerini en çok rahatsız eden durumu ana şikayet olarak aktarırlar. Tanının net olmadığı durumlarda semptom temelli yaklaşım kullanılarak olası ön tanılar belirlenir. Örneğin, göğüs ağrısı şikayeti olan bir hastada akut koroner sendrom, perikardit, aorta diseksiyonu, pnömotoraks veya pulmoner emboli gibi ölümcül durumlar öncelikle akla gelmelidir. Nefes darlığı şikayetinde ise astım, KOAH, pnömoni ve konjestif kalp yetmezliği ön plandadır. Karın ağrısı periton irritasyonu, apandisit veya aort anevrizması gibi cerrahi acilleri düşündürürken; bilinç bulanıklığı hipoksi, hipoglisemi, toksik nedenler veya inme gibi metabolik ve nörolojik nedenlere işaret edebilir.
Hastane öncesi bakım (ilk yardım), bireyin yaşamını korumak, durumunun kötüleşmesini önlemek ve iyileşmesini hızlandırmak adına acilen yapılması gereken uygulamaların tümünü kapsar. Temel amaç, hastanın uygun tedavi şartlarına ulaşabilmesi için gereken zamanı kazanmaktır. Müdahale, alan güvenliğinin sağlanması ve ABCDE değerlendirmesini içeren birincil bakı ile başlar. Ardından tüm vücut muayenesi, vital parametrelerin ölçümü ve tıbbi öykünün alınmasını içeren ikincil bakı ile devam eder. Hastane öncesi müdahale ancak hastanın klinik gidişatını ve sonuçlarını olumlu yönde değiştirecekse uygulanmalıdır; aksi takdirde hastanın kesin tedaviye ulaşmasını geciktirecek gereksiz işlemlerden kaçınılmalıdır.
Acil olgu yönetiminde arrest durumu olmayan bir hastada ekip lideri sırt üstü yatan hastanın sağına defibrilatör ile yerleşir. Diğer iki ekip üyesinden biri medikal malzeme çantasıyla hastanın soluna, diğeri ise hastanın başına geçer. Arrest durumunda ise ekipmanlar yer değiştirmeksizin ekip lideri hasta başına geçer, baş bölgesindeki üye ise hastanın sağına yerleşir. Tıbbi öykü alınırken akılda kalıcılığı artırmak amacıyla SAMPLE (Symptoms, Allergies, Medications, Past medical history, Last oral intake, Events) kısaltması kullanılır. Vital bulgu takibinde EKG, nabız oksimetresi (normal sınır %94-98), kan basıncı ölçümü (normal sınır 120/80 mmHg), kan şekeri ve vücut ısısı takipleri aralıklı olarak yapılmalıdır.
Temel Yaşam Desteği (TYD), solunumu ve kalbi durmuş bir bireyin ihtiyaç duyduğu oksijenin vücuda sağlanması amacıyla ilaçsız ve tıbbi ekipmansız olarak uygulanan kalp masajı ve yapay solunum işlemlerinin bütünüdür. Göğüs basısı ile oluşturulan yapay dolaşım perfüzyonu sağlarken, solutma işlemi (ventilasyon) akciğerlere oksijen gönderilmesini sağlar. Ani kalp durmasının tanınmasıyla başlayan ve yoğun bakım tedavisine kadar uzanan bu süreç 'Yaşam Zinciri' olarak adlandırılır. TYD uygulamasına başlanmadan önce mutlaka çevre güvenliği sağlanmalı, ardından hastanın omuzlarından tutularak sözlü ve dokunsal uyarı ile bilinç kontrolü yapılmalıdır. Yanıt alınamayan hastada göğüs hareketleri izlenerek solunum değerlendirilir.
Solunumu olmayan veya normal olmayan (gasping tarzı) yanıtsız hastada 112 acil sağlık hizmetleri aktive edilir ve hemen Kardiyopulmoner Resüsitasyona (KPR) başlanır. Hasta sert bir zeminde sırt üstü yatarken, uygulayıcı hastanın göğüs kafesinin ortasındaki sternum kemiğinin alt yarısına bir elinin ayasını yerleştirir, diğer elini üzerine kenetler. Dirsekler bükülmeden, omuzlar hastanın göğsüne dik olacak şekilde dakikada 100-120 bası hızında, göğüs kafesi 5-6 cm çökecek şekilde bası uygulanır. Her basıdan sonra göğsün tam geri yükselmesine izin verilmelidir. Bulaşıcı hastalık endişesiyle solutma yapılmak istenmiyorsa sadece elle KPR (hands-only CPR) uygulanır. Solutma yapılacaksa 30 basıya 2 soluk döngüsü uygulanır.
Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED), ani kalp durmalarında hayat kurtarıcı olan, kullanımı son derece basit, sesli komutlarla yönlendirme yapan bir cihazdır. OED olay yerine ulaşır ulaşmaz çalıştırılır ve pedleri hastanın göğsüne yerleştirilir. Pedlerden biri sağ köprücük kemiğinin hemen altına (sternum komşuluğuna), diğeri ise sol meme ucunun dış-alt kısmına (kalp apeksinin izdüşümüne) yapıştırılır. Pedler yapıştırılırken KPR'ye ara verilmemelidir. Cihaz 'analiz ediliyor' uyarısı verdiğinde KPR durdurulur ve hastaya dokunulmaz. Şok önerilirse şok tuşuna basılarak enerji verilir ve hemen ardından zaman kaybetmeden 30:2 oranında KPR'ye devam edilir. KPR sonrasında geri dönen ve solunumu olan hastalar, havayolunun korunması amacıyla koma pozisyonuna alınır.
İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD), kardiyak arresti önlemek veya tedavi etmek amacıyla ileri havayolu ekipmanlarının, monitörizasyonun ve acil ilaçların kullanıldığı, temelini yüksek kaliteli TYD'nin oluşturduğu profesyonel tıbbi uygulamalardır. İKYD yönetiminde en kritik basamaklardan biri, defibrilasyon gerektiren (şoklanabilir) ritimler ile şoklanamayan ritimlerin ayırt edilmesidir. Şoklanabilir ritimler Ventriküler Fibrilasyon (Vf) ve nabızsız Ventriküler Taşikardi (nabızsız VT) iken; şoklanamayan ritimler Asistoli ve Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA) olarak tanımlanır. Defibrilasyon işlemi bifazik cihazlarda 120-200 Joule, monofazik cihazlarda ise 360 Joule enerji düzeyinde uygulanır.
KPR uygulaması sırasında şoklanamayan bir ritim (Asistoli/NEA) mevcutsa, damar yolu açılır açılmaz ilk doz adrenalin (1 mg İV puşe) uygulanır ve her 3-5 dakikada bir (pratik olarak her iki KPR siklusunda bir) tekrarlanır. Şoklanabilir ritimlerde (Vf/nabızsız VT) ise ardışık iki defibrilasyon uygulanmasına rağmen ritim düzelmezse, üçüncü KPR siklusu sonrasında 300 mg amiodaron İV puşe uygulanır. Eğer şoklanabilir ritim devam ederse, dördüncü siklus sonrasında 150 mg amiodaron ek dozu verilir. İKYD süresince geri döndürülebilir nedenler olan 5H (Hipoksi, Hipovolemi, Hidrojen iyonu/asidoz, Hipo/hiperpotasemi, Hipotermi) ve 5T (Tansiyon pnömotoraks, Tamponat kardiyak, Tromboz pulmoner, Tromboz kardiyak, Toksinler) sürekli araştırılmalı ve tedavi edilmelidir.
Bradikardi yönetiminde, kalp hızının 60 atım/dakikanın altında olması ve hastanın semptomatik (hipotansiyon, akut bilinç değişikliği, şok bulguları, iskemik göğüs ağrısı, akut kalp yetmezliği) olması durumunda tedaviye başlanır. İlk tercih 1 mg atropin İV puşedir (3-5 dakikada bir tekrarlanarak maksimum 3 mg). Atropine yanıt alınamazsa transkutanöz pacemaker uygulanır veya dopamin/epinefrin infüzyonları başlanır. Taşikardi yönetiminde ise kalp hızının 100 atım/dakikanın üzerinde olması durumunda öncelikle hastanın stabil olup olmadığı değerlendirilir. Semptomatik ve instabil taşikardilerde ilk tedavi seçeneği acil senkronize kardiyoversiyondur. Stabil hastalarda ise ritmin özelliğine göre ilaç tedavileri uygulanır.
Akut Koroner Sendromlar (AKS), kalp kasının oksijen ihtiyacının koroner arterlerdeki tıkanıklık veya daralma nedeniyle karşılanamadığı durumlarda ortaya çıkan ve tipik olarak sol kola, çeneye yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı ile seyreden klinik tablodur. Hastane öncesi yönetiminde ABCDE değerlendirmesinin ardından 12 derivasyonlu EKG çekilir. Oksijen satürasyonu %90'ın altında olan hastalara oksijen desteği sağlanır. Hastaya dil altı nitrogliserin (0,4 mg) ve oral aspirin (300 mg) verilerek koroner anjiyografi yapılabilecek en uygun merkeze nakli sağlanır. Perikardit ise kalbi saran zarın enfeksiyonu olup, tipik olarak öne eğilmekle azalan, sırt üstü yatmakla artan batıcı göğüs ağrısı ile karakterizedir.
Pulmoner Ödem, kapiller damarlardan alveollere sıvı sızması sonucu gelişen, sıklıkla kalp yetmezliğine sekonder oluşan ağır bir tablodur. Hastalar nefes darlığı, sırt üstü yatamama (ortopne), pembe köpüklü balgam ve siyanotik görünümle başvururlar. Tedavisinde yüksek akışlı oksijen, dilaltı nitrat ve danışman hekim onayıyla İV diüretik (40-80 mg furosemid) uygulanır. Pulmoner Emboli ise bacak venlerinde oluşan pıhtının akciğer arterlerini tıkamasıyla gelişir. Ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı ve hemoptizi (kanlı balgam) en tipik bulgularıdır. Risk faktörleri arasında cerrahi öyküsü, uzun süreli hareketsizlik ve derin ven trombozu bulunur. Tedavide yüksek akışlı oksijen ve hızlı transport esastır.
Akut Astım ve KOAH alevlenmeleri, havayolu daralması ve hava hapsi ile karakterize solunum acilleridir. Astım ataklarında bronkospazma bağlı ronküs ve takipne görülürken, KOAH alevlenmelerinde pürülan balgam artışı ve solunum yetmezliği ön plandadır. Her iki durumda da tedavi yaklaşımı benzerdir: oturur pozisyonda oksijen desteği, inhaler beta-agonist (5 mg salbutamol) ve antikolinerjik (0,5 mg ipratropiyum bromür) ile sistemik kortikosteroidler (metilprednizolon veya hidrokortizon) uygulanır. Pnömotoraks ise akciğer zarları arasında hava birikmesidir. Tansiyon pnömotoraks gelişmesi durumunda boyun venlerinde dolgunluk ve hipotansiyon görülür; acil tedavisinde 4-5. interkostal aralık ön aksiller hattan iğne dekompresyonu uygulanır.