Acil klinikleri, birbirinden farklı yaş grubundan insanları etkileyen hastalık ve travmaların akut ve aciliyet içeren kısımlarının tedavi edildiği, acil olguların primer bakılarının, resüsitasyonlarının tanılama, tedavi ve takiplerinin yapıldığı, oldukça dinamik yapılardır. Bu kliniklerdeki hasta sayılarının fazlalığı, çeşitliliği ve hasta döngüsü göz önüne alındığında yapılacak her türlü işlem ve girişimin mümkün olan en kısa zamanda gerçekleştirilmesi zorunludur. Acil kliniğine başvuran hastaların çoğunda öncelikli ve hızla uygulanması gereken girişimlerden biri intravenöz (İV) damar yolu teminidir. Periferik İV yol, kateter veya kanül; hastalıktan korunma ve/veya sağaltım için sıvıların, elektrolitlerin, ilaçların, kan ve kan ürünlerinin, nutrisyonel desteklerin doğrudan uygulanabilmesi için periferik toplar damara yerleştirdiğimiz esnek yapıdaki plastik tüplerdir. Günlük klinik pratikte bu kanülasyon işlemine genel olarak "damar yolu" denir. Bu uygulama, aynı zamanda hemodinaminin izlemine de imkân veren, güncel tıbbın en önemli bileşenlerindendir. Periferik İV kanülasyon, uygun İV kateter aracılığı ile cilt üzerinden periferik toplardamar lümeni içerisine kör olarak girildiği invaziv bir uygulamadır. Acil klinikleri söz konusu olduğunda İV kanülasyon uygulamaları, kimi zaman hayat kurtarmada etkili olacak kadar önemli bir girişimdir. Acil kliniklerinde en sık uygulanan invaziv girişim İV kanülasyondur. Bu yüzden bu girişimin hastane acillerinde hızlı ve güvenilir bir şekilde yapılabiliyor olması önem arz eder. Acil ünitelerinde sık görülen yanıklar, travmalar, şok gibi çoğu durumda hastalara hızlı ve etkin bir sıvı replasmanı yapmak ana gerekliliktir. Ancak periferik İV yol yerleştirilirken ilk denemede başarı oranının %65-%86 arasında değiştiği bildirilmektedir. Acil hastaların önemli bir kısmında periferik damarlardaki ani kapanmaya (kollaps) bağlı bir damar yolu bulmak ve açmak son derece zordur. Buna ek olarak hastanın ait olduğu yaş grubu (bebeklik çağı, ileri yaş), başka tıbbi problemleri, aşırı kilolu oluşu, devamlı İV ilaç alımına bağlı damarlarda harabiyet, çeşitli nedenlerle iletişim sorunu yaşanması (dil problemi, mental ve şuur durumundaki problemler, duygu durumundaki bozukluklar gibi) birçok durum acilde damar yolu açmayı daha zor hâle getirebilir. Bu durum tedavide aksamalara yol açabilir. Acil servislerde damar yolu uygulamalarının endike olduğu durumlar oldukça geniştir. İlk olarak, multi travmalar, yanıklar, abondan kanamalar, abondan sıvı kayıpları ve metabolik hadiseler gibi sıvı açığının bulunduğu hallerde sıvı replasmanı için damar yolu açılır. İkinci olarak, metabolik durumlar, yanık ve abondan sıvı kayıpları gibi elektrolit açığının bulunduğu ya da elektrolit dengesinin düzenlenmesinin gerekli olduğu durumlarda kullanılır. Üçüncü olarak, hemorojik şok ve faktör eksiklikleri gibi kan ve kan ürünlerinin transfüzyonuna ihtiyaç duyulan hastalarda uygulanır. Dördüncü olarak, ilacın moleküler özelliğinin ve/veya hastanın tıbbi durumunun damar yolundan ilaç gönderilmesine gerek gösterdiği hallerde (peroral verilmesi mümkün olmayan ilaçlar, hızlı etkiye ihtiyaç duyulan, doz ayarlamasının güç olduğu ya da gastrointestinal emilim farkının tedaviyi değiştirebileceği durumlar) tercih edilir. Beşinci olarak, kronik hastalıklar veya şuur değişiklikleri gibi nedenlerle ağızdan beslenmesi olmayan ya da yetersiz olan hastalarda nutrisyonel destek için kullanılır; ancak acil servislerde en az ihtiyaç duyulan endikasyon budur. Son olarak, tüm resüsitatif ve kritik bakım hastaları ile tetkik için kan numunesi alınması ve flebotomi için damar yolu açılır. Acil servislerde damar yolu uygulamasının kontrendike olduğu durumlar incelendiğinde, gerçekte tek bir mutlak kontrendikasyon vardır: O da hasta için gerekli ve uygun tedavinin daha az invaziv olan bir yolla (örneğin oral yoldan) sağlanabilecek olmasıdır. Bunun dışında pıhtılaşma bozuklukları, lokal bir enfeksiyonun var olması, yanık ya da planlanan yerleştirme alanında cildin zarar görmüş olması, yerleştirmenin planlandığı ekstremitede lenf ödem, arteriyovenöz fistül, derin ven trombozu öyküsü gibi göreceli kontrendikasyonlar vardır. Ciddi bir motor ya da duyusal kusuru olan ekstremiteye İV yol açılması, cilt altına sızmanın anlaşılamaması veya geç anlaşılabilmesi sebebiyle tercih edilmez. Bu durumda venöz erişim için daha uygun bir yer bulunana kadar yakından takip edilmesi koşuluyla, periferik İV kateter bu ekstremiteye geçici olarak yerleştirilerek acil tedaviler aksatılmamış olur. Göreceli kontrendikasyonların varlığında sağlık personeli uygulama için kâr-zarar analizi yapmalıdır. Periferik İV damar yolu günlük pratikte en çok kullanılan damar içi erişim yoludur. Tek seferlik kullanım için idealdir ve bir haftaya kadar kullanılabilir. Sıklıkla kullanılan periferik venler; kafa venleri (özellikle bebeklerde), kol venleri, el sırtı venleri ve ayak sırtı venleridir. Herhangi bir nedenle hastanelere başvuran her beş hastadan en az dördüne gerçekleştirilen periferik intravenöz damar yolu uygulaması hemşirelerin ve diğer yardımcı sağlık personelinin en sık karşılaştığı, basit görünüşünün altında oldukça karmaşık bir girişimdir. Damar yolu açmak için gerekli malzemelerin başında turnike gelir. Turnike; kan almak, intravenöz ilaç uygulamak, damar yolu açmak vb. uygulamalarda veni belirginleştirmek amacıyla kullanılır. Otomatik düğmeli bant şeklinde veya kauçuk lastik şeklinde yapılmış değişik tipleri vardır. Turnike, ven içine girişim yapılacak bölgenin yaklaşık 10-15 cm yukarı kısmına bağlanarak ya da çekmek suretiyle sıkıştırılarak kullanılır. Böylece venöz basınç ve dolgunluk artırılarak damarın belirginleşmesi sağlanmış olur. Turnike yalnızca ekstremitelerde kullanılır. Diğer önemli malzemeler arasında steril şeffaf kanül sabitleyici flaster yer alır. Bu flaster, şeffaflığı sayesinde kanülün deriye giriş yeri kontrolünün kolaylıkla yapılmasını, rahat ve pratik sabitleme imkânını sağlar. Heparinli kapak ise steril, tek tek ambalajlanmış disposable özelliktedir. Kapağın intraket takılan kısmında antikoagülan madde bulunur ve intraketin içinde kanın pıhtılaşmasını engeller. Ayrıca hastadan sağlıkçıya bulaşı engellemek için tek kullanımlık eldiven, damar yolu açılacak bölgede sterilite sağlamak için antiseptik solüsyon (batikon, alkol) kullanılır. Lokal kanamaları durdurmak amaçlı kompresyon yapmak için pamuk veya gazlı bez tampon, açılan damar yolunu kontrol etmek için 5-10 cc serum fizyolojik çekilmiş steril enjektör kullanılır. Bunların yanı sıra ağrı duyusunu azaltmak için lokal anestezik kremler, uygulanacak sıvıların sıcaklığını ayarlamak için sıvı ısıtıcılar, eklem üzerine açılan damar yollarının stabil olmasını sağlayan splintler (sabitleyiciler) gibi işlemi kolaylaştıracak ve konforlu hale getirecek ek malzemeler de mevcuttur. İntraket (branül, anjiocath, periferik venöz kateter) tek kullanımlık, kullanıma hazır ve steril olarak paketlenmiştir. Bir intraketin yapısında damara girmeyi kolaylaştıran kılavuz iğne, kılavuz iğnenin yerleştiği ve damar içerisinde kalan kanül kısmı ve yanlardan tespit edilmeyi sağlayan kelebek şeklindeki bölümler vardır. Ek olarak intraketten kan çıkışını durduran kapak, kanül ile damara açılan enjektör giriş ucu ve kapağı bulunan diğer bölümleridir. İntraket damar içerisine girildiğinde kılavuz iğne çıkarılır, damar içinde plastik kanül kısmı kalır. İntraketler çaplarına göre farklı boyutlarda üretilerek numara (Gauge - G) verilmiştir. Numarası arttıkça intraketin çapı küçülmektedir. Farklı boyutlardaki intraketlerin renkleri de farklıdır. Örneğin, en geniş çaplı olanlar 14G (Turuncu) ve 16G (Gri) olup yüksek akış hızına sahiptir ve hızlı sıvı/kan replasmanı gereken travma hastalarında tercih edilir. Orta boyutta olanlar 18G (Yeşil) ve 20G (Pembe) iken, daha ince olanlar 22G (Mavi) ve 24G (Sarı) olarak sınıflandırılır. Sarı renkli 24G intraket en küçük çapa sahiptir ve genellikle pediatrik hastalarda kullanılır. Kılavuz iğne çıkarılırken yaşanan batmalar ve yaralanmalar, daha güvenli intraket tasarımlarının geliştirilmesine neden olmuştur. Güvenli intraketler, kılavuz iğnenin batmasını engelleyici özelliği olan araçlardır. Bunlardan ilki kılavuz iğnesi kaybolan (vanishpoint) intrakettir. Bu modelde kılavuz iğnede kan durdurucu kapak yerine yaylı, geri çekme mekanizması olan silindir şeklinde piston bulunur. Kılavuz iğne, pistona bastırılınca yaylı mekanizma sayesinde pistonun içine otomatik olarak çekilir ve tek elle kullanılabilir. İkinci güvenli model ise klipsli (surguard) intrakettir. İntraketin sıvı seti girişine yerleştirilen güvenlik kalkanı, kılavuz iğne çıkartılırken aktifleşir ve iğnenin keskin ucunda takılı kalır. Böylece iğne ucu, görünmeyecek şekilde tamamen kapatılır ve iğne ucundaki kanın, ani bir hareketten dolayı etrafa sıçraması engellenir. Güvenlik kalkanı, farklı biçimlerde üretilmiş olabilir. Bu sistemler, sağlık çalışanlarının delici-kesici alet yaralanmalarını ve kan yoluyla bulaşan enfeksiyon riskini minimize eder. Tüm uygulamaların yaklaşık olarak %8-23'ünde periferik İV kateter yerleştirilmesinde güçlük yaşanmaktadır. Zor İV yol ile ilişkili olan faktörler arasında anamnezde İV yolla ilgili daha önceye ait başarısızlık öyküsü, görülemeyen venöz yapılar, tıbbi öyküde diyabet, orak hücreli anemi, malignite veya kemoterapi olması, ileri yaş, kadın cinsiyet, ten tonu koyuluğu, aşırı zayıf veya obez vücut tipine sahip olmak ve 3 mm'den küçük çaplı damarlara kanülasyon denenmesi yer alır. Zor İV erişim olacağı beklenen bir hastada, en tecrübeli klinisyen kanülasyon işlemini denemeli ve İV kanülasyon için yardımcılar ve/veya ultrasonografi kılavuzluğundan faydalanılmalıdır. Tedavi zamanlamasının kritik olduğu durumlarda, kanül yerleştirme işlemi hızlıca gerçekleştirilemezse intraosseöz ve santral venöz kateterler alternatif yaklaşımlardır. Ayrıca cerrahi bir yöntem olan cut-down da derin venlere ulaşmak için kullanılabilir. Cut-down, damar yolu açmak için yüzeysel venlerin kullanılamadığı durumlarda, daha derin venlerin cerrahi olarak açığa çıkarılması işlemidir. Doktor tarafından cerrahi aseptik teknikle küçük bir insizyon yapılarak derin ven bulunur ve ven içine kateter yerleştirilir. Günümüzde yüzeysel venlerden damar yolu açmak için gelişen teknikler ve santral venöz yolların daha sık tercih edilir hâle gelmesiyle cut-down ihtiyacı ve açılması sıklığı oldukça azalmıştır. Ultrasonografi eşliğinde İV kateterizasyon ise özellikle damar yolu zor bulunan hastalarda İV girişimi başlatmada güvenli, minimal invaziv ve komplikasyonları çok daha az olan bir seçenektir. Ultrason eşliğinde periferal intravenöz kateterizasyon uygulamasında venler monitörde beyaz zemin üzerinde siyah bir daire şeklinde, prob baskısı ile sıkıştırılabilir özellikte ve arterden daha büyük olarak görüntü verir. Düz ilerleyen yapısı nedeniyle genellikle bazilik ven tercih edilmektedir. Santral venöz kateter, gerekli birtakım tıbbi medikasyonların uygulanabilmesi için santral venlere (femoral, juguler veya subklavyen) uygulanan kanüldür. Periferik venöz damar yolu açılamayan durumlarda, santral venöz basınç (CVP) ve santral venöz oksijen satürasyonu (SCvO2) ölçüm amacıyla, periferik venöz damarlardan verildiğinde sorun olabilecek vazopressörler, TPN ve kemoterapi gibi maddelerin verilmesi için, hemodiyaliz ve plazmaferez işlemleri için ve transvenöz kardiyak pacemaker takılması gibi bazı özel tıbbi durumlarda kullanılır. Tünelsiz santral venöz kateter, en sık kullanılan kateterdir. Kısa veya orta süreli olarak kullanılmalıdır ve yerleştirildikten sonra 1-3 hafta arası kullanımı önerilmektedir. Perkutan olarak direkt damar içine yerleştirilir. Boyu 15-30 cm'dir. Tek, çift veya üç lümenli olabilir. Lümen sayısı arttıkça enfeksiyon riski de artar, bu yüzden en az gerekli olan lümen sayılı kateter tercih edilmelidir. Sık pansuman ihtiyacı ve yerinden çıkma ihtimali dezavantajlarıdır. Subkutan port, cerrahi bir işlem ile deriden büyük venler içine yerleştirilen ve tamamen cilt altında kalan bir kateterdir. Rezervuar ve kateter olmak üzere iki kısımdan oluşur. Rezervuarın üst kısmındaki silikon membrana huber iğneleri olarak adlandırılan 90 derece açılı özel iğneler ile girişim yapılır. Sık sık damar yoluna ihtiyaç duyan kemoterapi hastaları için kullanışlıdır. Enfeksiyon oranı oldukça düşüktür, vücut görüntüsünde bozukluk yaratmaz ve hareket kısıtlılığına sebep olmaz. Tünelli santral venöz kateter ise cerrahi olarak santral venlere yerleştirilen ve bir bölümü subkutan doku içerisinde ilerleyen kateterlerdir. 30 günden daha fazla uzun süreli kullanımlar için uygundur. Tünelli kateterlerin en önemli farkı, kateterin ucundan belli bir mesafede polyesterden yapılmış dakron kaf (dacron cuff) denilen bir manşon bulunmasıdır. Dakron kaf, fibrotik dokuya tutunmayı sağlayarak mekanik stabilizasyon sağlar ve enfeksiyonlara karşı engelleyici bir bariyer görevi görür. İntraossöz (IO) yol, damar yolu girişimi gibi kemik içine bir kanül yerleştirilmek suretiyle elde edilen bir yoldur. Bu yolla kemikte bulunan zengin venöz pleksuslara erişim sağlanmış olur. Bu yoldan damar yolundan verilen bütün sıvı, ilaç ve kan gibi maddeler verilebilir. Ayrıca laboratuvar testleri için kan örnekleri de bu yolla sağlanabilir. İlk olarak 1922 yılında Dr. Drinker tarafından kullanıldığı tahmin edilmektedir. 1988 yılında ilk defa ileri kardiyak yaşam desteği kılavuzlarında İO yoldan söz edilmeye başlanmıştır. Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) ve Avrupa Resüsitasyon Derneği (ERC) kılavuzlarında İO yolun önemi giderek artmıştır. 2000 yılı kılavuzunda çocuk hastalarda iki başarısız İV girişimin ardından önerilirken, 2005 yılı yenilemesinde İV yol hızlıca sağlanamadıysa doğrudan İO yol önerilmiştir. 2010, 2015 ve 2020 yılı kılavuzlarında ise İV damar yolunun sağlanamaması halinde en önemli alternatif yol olduğu vurgulanmıştır. Özellikle şokta olan ya da arrest (kalp durması) olan hastalarda intravenöz damar yolu açmak zordur. Çünkü bu hastalarda kan basıncı düşüktür ve periferik kan damarları kollapsa uğrayarak giriş için uygun bir zemin sunmazlar. Bu hastalarda kemiğin sert ve çökmeyen dokusu sebebiyle intraossöz yol açmak hem kolay hem de hızlıdır. İntraossöz yolun komplikasyon gelişme ihtimali intravenöz damar yolundan çok farklı değildir. Ancak intraossöz yol uygulamasında dikkat edilmesi gereken kontrendikasyonlar vardır. Kemiğin kırılma potansiyelinin yüksek olduğu osteoporoz gibi hastalıklar önceden biliniyorsa İO girişiminden kaçınılmalıdır. Ayrıca seçilen bölgede kırık, lokal enfeksiyon veya cilt bütünlüğünde bozulma varsa o bölgeye girişim yapılmamalıdır. Büyüme çağındaki çocuklarda ise iğnenin büyüme plağına (epifiz plağı) zarar vermemesine azami dikkat gösterilmelidir.