Ünitenin tamamını tek sayfada görPremium
Acil servislerde travmatik doku hasarı oldukça sık görülen bir klinik tablodur ve acil servise başvuran toplam hasta popülasyonunun yaklaşık %7'sini oluşturmaktadır. Bu yaralanmaların anatomik dağılımına bakıldığında en çok yüz, skalp (saçlı deri), parmaklar ve el bölgelerinin etkilendiği görülmektedir. Travmatik yaralanmalarla başvuran bir hastada, açık yara ve buna bağlı kanama ilk dikkat çeken unsur olsa da, klinisyenin öncelikli görevi hastanın tüm sistemik muayenesini eksiksiz bir şekilde tamamlamaktır. Hastanın tıbbi özgeçmişi detaylıca sorgulanmalı; özellikle diyabet, kronik böbrek yetmezliği gibi yara iyileşmesini doğrudan ve olumsuz etkileyen sistemik hastalıkların varlığı saptanmalıdır.
Yumuşak doku lezyonlarının onarımına karar verildiğinde, hekim lezyonun yerleşimini, yaranın derinliğini, genişliğini ve kontaminasyon durumunu değerlendirerek en uygun onarım yöntemini seçmelidir. Yara onarımına ve kapatılmasına başlanmadan önce yaranın içi mutlaka bolca steril izotonik solüsyon (serum fizyolojik) ile yıkanmalı ve mekanik temizliği yapılmalıdır. Gerekli durumlarda, yara yatağında bulunan ölü, canlılığını yitirmiş ve onarıma uygun olmayan dokuların cerrahi olarak uzaklaştırılması işlemi olan debridman uygulanmalı ve yara çevresi antiseptik solüsyonlarla dikkatlice temizlenmelidir.
Geçmişte yara bakımı amacıyla sadece absorpsiyon kapasitesine güvenilen doğal ve sentetik bandajlar, hidrofil pamuk, sargı bezi ve gazlı bez gibi geleneksel yara örtüleri kullanılmaktaydı. Bu geleneksel örtülerin temel işlevi, yara eksudasının buharlaşmasına izin vererek yarayı tamamen kurutmak ve böylece bakterilerin nemli ortamda üremesini engellemekti. Ancak günümüz modern tıp anlayışında bu yaklaşım değişmiş; yara iyileşmesinin kuru değil, dengeli nemli bir ortamda çok daha hızlı ve kaliteli gerçekleştiği bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Modern yara bakım ürünleri, yara bölgesini dış etkilerden korurken hücresel aktiviteleri destekler.
Yara, en genel tanımıyla, vücuttaki herhangi bir dokunun normal anatomik yapısının ve fizyolojik işlevinin bozulması durumudur. Yara iyileşmesi ise travmanın hemen ardından başlayan, vücut tarafından son derece sıkı bir şekilde kontrol edilen hücresel, hümoral ve moleküler olaylar dizisidir. Bu süreç zamana bağlı ve öngörülebilir bir sıra takip ederek yeni doku oluşumu (rejenerasyon ve skar gelişimi) ile sonuçlanır. Yaralar genel olarak etiyolojilerine ve klinik seyirlerine göre 'travmatik (akut)' ve 'kronik' yaralar olmak üzere iki ana grupta incelenir.
Travmatik yaralar arasında cerrahi insizyonlar, laserasyonlar, abrazyonlar, sekonder iyileşmeye bırakılmış açık yaralar, nekrotizan fasiit ve yanıklar yer alır. Laserasyon, künt bir travma sonrasında derinin ve altındaki yumuşak dokuların yırtılarak ayrılması durumudur; eğer bu yaralar temiz ise yara kenarları primer olarak yaklaştırılarak kapatılabilir. Abrazyonlar ise genellikle sert bir yüzeye sürtünme neticesinde epidermisin sıyrılmasıyla oluşur ve ikincil iyileşmeye bırakılarak düzenli pansuman takibi gerektirir.
Kronik yaralar ise normal iyileşme sürecini zamanında tamamlayamayan, genellikle altta yatan bir patolojiye bağlı olarak iyileşmesi geciken veya duraklayan yaralardır. Bu grupta bası yaraları (dekubit ülserleri), arteryel ve venöz yetmezliğe bağlı bacak ülserleri, diyabetik ayak yaraları, vaskülitlere bağlı gelişen ülserler ve malign (kanseröz) cilt yaraları yer almaktadır. Kronik yaraların tedavisinde sadece lokal yara bakımı yeterli olmayıp, altta yatan sistemik hastalığın da kontrol altına alınması şarttır.
İnsanlık tarihinde yara bakımı ilk dönemlerde bitki özleri, reçineler ve çeşitli yağlar kullanılarak gerçekleştirilirken, günümüzde yerini ileri teknolojiyle üretilen modern yara örtülerine bırakmıştır. Modern yara bakımının temel felsefesi, yara yatağında ve çevresinde optimum nemli bir ortamın oluşturulması ve sürdürülmesidir. Dengelenmiş neme sahip bir ortam, hücresiz matriste hücresel büyümeyi kolaylaştırdığı gibi, fibroblastların kollajen üretimini de belirgin şekilde artırır. Epitel hücrelerinin yara yüzeyinde bağımsız ve hızlı hareket etmesine izin veren bu optimum koşullar, epitelizasyon sürecini hızlandırır.
Klinik uygulamada ideal bir yara örtüsünden beklenen birçok kritik özellik bulunmaktadır. Bu özelliklerin başında, yara yatağındaki fazla eksudayı emerek çevre dokuların masere olmasını (aşırı nemden yumuşayıp bozulmasını) önlemesi, ancak bunu yaparken yarayı tamamen kurutmayıp uygun nem dengesini sağlaması gelir. Ayrıca yara bölgesinde optimum sıcaklığı korumalı, dışarıdan gelebilecek mikrobiyal ajanlara ve yabancı cisimlere karşı etkin bir fiziksel bariyer oluşturmalıdır. Kullanılan malzemenin kendisi toksik veya alerjik olmamalı, gaz geçişine (oksijen sirkülasyonuna) izin vermeli ve hastaya acı vermeden kolayca değiştirilebilmelidir.
Yara örtüsü seçimi yapılırken tek bir ürünün tüm yaralar için mükemmel olamayacağı unutulmamalıdır. Çünkü her yara hastanın sistemik durumuna, yaşına, beslenmesine ve yaranın kendi lokal özelliklerine göre değişkenlik gösterir. Örneğin, yoğun eksudalı bir yarada yüksek emiş gücüne sahip aljinat veya hidrofiber örtüler tercih edilmeliyken; kuru, nekrotik kabuklu bir yarada ortamı nemlendirerek ölü dokunun çözülmesini sağlayacak hidrojel örtülerin seçilmesi gerekir. Doğru ürün seçimi hem iyileşmeyi hızlandırır hem de tedavi maliyetlerini düşürür.
Yara örtüleri klinik etkinliklerine ve yara iyileşme sürecine katkılarına göre üç ana grupta sınıflandırılır: Pasif örtüler, interaktif örtüler ve biyoaktif örtüler. Pasif örtüler, geleneksel gazlı bez ve sargı bezlerini kapsar; bu ürünler yarayı sadece dış etkenlerden korumak amacıyla kapatır ve iyileşme sürecinde aktif, biyokimyasal bir rol oynamazlar. İnteraktif örtüler ise polimerik film ve köpükleri içeren, şeffaf veya yarı şeffaf yapıda, nem ve gaz geçirgenliğine sahip, yara ortamıyla etkileşime giren modern ürünlerdir.
Biyoaktif örtüler (aktif yara örtüleri) ise hidrokolloidler, aljinatlar, kollajen ve kitozan gibi doğal veya sentetik polimerlerden üretilir. Bu örtüler, yapılarındaki biyoaktif maddeleri yara yatağına salarken, kendi fizikokimyasal özellikleri sayesinde de hücre çoğalmasını ve doku onarımını doğrudan uyarırlar. Türkiye'de klinik uygulamalarda ve eğitimlerde genellikle Yara Bakımı ve Doku Onarımı Derneği'nin önerdiği, yara örtülerinin yapısal özelliklerine dayanan standart sınıflandırma modeli benimsenmektedir.
Bu sınıflandırma kapsamında yer alan 'Film Örtüler', poliüretan yapıda, yarı geçirgen ve transparan malzemelerdir. Gaz ve su buharı geçişine izin verirken sıvı ve bakterilere karşı sızdırmaz bariyer oluştururlar; absorpsiyon özellikleri olmadığından sadece az eksudalı yüzeysel yaralarda veya diğer örtüleri sabitlemek amacıyla kullanılırlar. 'Hidrokolloidler' ise yara sıvısıyla birleştiğinde jel kıvamına gelen, epitelizasyonu ve anjiyogenezi (yeni damar oluşumu) uyaran, hafif-orta eksudalı yaralarda 3-5 gün kalabilen yapışkan örtülerdir. 'Aljinatlar' ise deniz yosunlarından elde edilen, yüksek emiciliğe ve hemostatik (kanama durdurucu) özelliğe sahip, eksudalı yaralarda kullanılan lifli örtülerdir.
Modern yara bakımında kullanılan bir diğer önemli grup 'Hidrofiber Örtüler'dir. %100 sodyum karboksimetil selülozdan oluşan bu dokunmamış lifli örtüler, çok yüksek absorpsiyon kapasitesine sahiptir ve emdikleri sıvıyı liflerin içine hapsederek çevre dokuya yayılmasını (maserasyonu) önlerler. Hidrofiber örtülerin gümüş iyonu eklenmiş formları (gümüşlü hidrofiberler), yara yatağına kontrollü gümüş salınımı yaparak uzun süreli ve güçlü bir antimikrobiyal etki sağlar. 'Köpük Örtüler' ise poliüretan veya silikon bazlı, esnek ve gözenekli yapılardır; yüksek miktarda eksudayı absorbe ederken mükemmel termal izolasyon ve yastıklama görevi görerek hasta konforunu artırırlar.
'Hidrojeller', yapılarının yaklaşık %80'i sudan oluşan nişasta polimerleridir. Kuru, siyah nekrotik yaraların nemlendirilerek vücudun kendi enzimleri ile temizlenmesi süreci olan 'otolitik debridman'ı başlatmak amacıyla kullanılırlar. Hidrojeller yarayı serinleterek ağrıyı azaltır ancak bakterilere karşı bariyer özellikleri zayıf olduğundan üzerlerine ikincil bir koruyucu örtü uygulanması gerekir. 'Kollajen Yapılı Örtüler' ise sığır veya at gibi hayvanlardan elde edilen Tip 1 kollajenden üretilir; kendi ağırlıklarının 10 katına kadar sıvı tutabilirler ve yara yatağındaki doku yapılanmasını doğrudan desteklerler.
Antimikrobiyal yara örtüleri, mevcut örtü tiplerine gümüş, iyodin, klorheksidin veya metilen mavisi/jansiyen moru gibi ajanların eklenmesiyle üretilir. Gümüşlü örtüler, gümüşün fibroblast hücreleri üzerindeki sitotoksik (hücre öldürücü) etkisi nedeniyle sadece enfekte yaralarda kullanılmalıdır. Metilen mavisi ve jansiyen moru emdirilmiş köpük örtüler ise yüksek emiciliklerinin yanı sıra geniş spektrumlu antibakteriyel etki sunar ve kaviteli (derin boşluklu) yaralarda da güvenle kullanılabilir. Biyomühendislik ürünü olan 'Deri Eşdeğerleri' ise büyüme faktörleri ve sitokinler barındırarak doku onarımına yapısal destek sağlar.
Yaranın kapatılması sürecinde cerrahi kararlar yaranın oluşma zamanına, yerleşim yerine ve enfeksiyon riskine göre verilir. 'Primer Kapatma', temiz ve düzgün kenarlı yaralarda, yaralanmanın üzerinden baş-boyun bölgesi için 24 saat, diğer vücut bölgeleri için 18 saat geçmeden uygulanan dikişle kapatma yöntemidir. Düşük enfeksiyon riski taşıyan standart yaralar ilk 12-24 saat içinde kapatılmalıdır. Ancak kontamine (kirli) yaralar, kanlanması yetersiz bölgelerdeki yaralanmalar veya bağışıklık sistemi baskılanmış (immünkompromize) hastalardaki yaralar yüksek enfeksiyon riski nedeniyle ilk 6 saat içerisinde primer olarak kapatılmalıdır.
'Sekonder İyileşme (İkincil İyileşme)', yaranın cerrahi olarak kapatılmayıp, kendi kendine tabandan yukarıya doğru granülasyon dokusu oluşturarak iyileşmeye bırakılması sürecidir. Bu yöntem; yeterli temizliği ve yıkanması yapılamayan derin delici alet yaralanmalarında, ağır kontamine yaralarda, küçük ve kozmetik sorun yaratmayacak ısırık yaralarında, apse kavitelerinde ve acil servise çok geç başvurmuş yaralanmalarda tercih edilir. Bu süreçte yara yatağı düzenli pansumanlarla desteklenir.
'Gecikmiş Primer Kapatma' ise yaranın temizliği ve debridmanı yapıldıktan sonra 4-5 gün boyunca açık bırakılarak takip edilmesi yöntemidir. Bu sürede vücudun bağışıklık sistemi yara yatağındaki bakteri yükünü azaltır; enfeksiyon gelişmediği gözlendiğinde yara cerrahi olarak kapatılır. Eğer bu süreçte oluşan granülasyon dokusu yara kenarlarından taşmışsa, hafifçe debride edilerek kapatma gerçekleştirilir. Bu yöntem, ağır doku hasarı olan veya kirli yaralarda enfeksiyon riskini en aza indirmek için mükemmel bir seçenektir.
Yara kapatmada en sık başvurulan yöntem 'Sütür' (dikiş) uygulamasıdır. Temiz yaralarda derin dikişler doku katmanlarını yaklaştırmak için önerilirken, çok kirli yaralarda yabancı cisim reaksiyonu ve enfeksiyon riskini artıracağından derin dikişlerden kaçınılmalıdır. Yağ dokusuna atılan dikişler yara gerilimini azaltmadığı gibi enfeksiyon riskini artırır, bu nedenle yağ dokusuna dikiş atılmamalıdır. Dikiş malzemeleri emilebilen (absorbabl) ve emilemeyen (nonabsorbabl) olarak ikiye ayrılır. Sentetik ve tek lifli (monoflaman) dikişler, çok lifli (multiflaman) dikişlere göre daha az enfeksiyon riski taşır.
'Stapling' (zımba) yöntemi, özellikle saçlı deri, gövde ve ekstremite (kol-bacak) bölgesi laserasyonlarında dikişe göre çok daha hızlı uygulanabilen, düşük enfeksiyon ve yabancı cisim reaksiyonu oranına sahip pratik bir yöntemdir. 'Cerrahi Bantlar (Tape)' ise dikiş veya zımbaya göre daha az reaktiftir ancak yapışmayı sağlamak için cilde sürülen benzoin gibi bileşiklerin yara içine kaçmamasına dikkat edilmelidir. Bantlar yüksek gerilimli bölgelerde tek başına yara bütünlüğünü koruyamazlar; genellikle dikişler alındıktan sonra yara hattındaki gerilimi azaltmak amacıyla kullanılırlar.
'Doku Yapıştırıcıları', dikiş veya zımbaya alternatif olarak geliştirilmiş sıvı polimerlerdir. Günümüzde en sık kullanılan türleri 2-n butilsiyanoakrilat ve 2-oktilsiyanoakrilattır. Uygulanmaları tamamen ağrısız, hızlı ve kolaydır. Yara üzerinde koruyucu bir tabaka oluştururlar ve dikişler gibi geri alınmalarına gerek yoktur; 7-10 gün içinde cilt hücrelerinin dökülmesiyle kendiliğinden uzaklaşırlar. Doku yapıştırıcıları sadece cilt yüzeyine (topikal) uygulanmalı, yara içine kaçırılmamalıdır; aksi takdirde yara içinde yabancı cisim reaksiyonuna yol açarlar.
Yara iyileşmesi hem lokal hem de sistemik birçok faktörden etkilenir. Lokal faktörler arasında yaralanmanın üzerinden geçen süre, yaranın vücuttaki yeri, ezici yaralanma tipi, yabancı cisim ve toprak kontaminasyonu, yaranın eklem gibi hareketli bölgelerde bulunması yer alır. Ayrıca yetersiz yara temizliği, adrenalin içeren lokal anesteziklerin kan akımını azaltıcı etkisi, yetersiz kanama kontrolü (hemostaz) sonucu oluşan hematomlar ve yara hattındaki aşırı gerginlik iyileşmeyi geciktirir. Sistemik faktörler ise ileri yaş, beslenme bozukluğu, kötü hijyen, alkolizm, diyabet, böbrek yetmezliği (üremi), karaciğer hastalıkları ve kortikosteroid gibi ilaçların kullanımıdır.
Yara iyileşmesi sürecinde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. 'Kanama' genellikle yetersiz hemostaz nedeniyle erken dönemde ortaya çıkar. Geç dönem kanamalar ise hipertansiyon veya pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda 4-5. günlerde hematom şeklinde kendini gösterir ve enfeksiyon riskini önlemek için mutlaka drene edilmelidir. 'Enfeksiyon' ise genellikle 3-5. günlerde kızarıklık, ağrı, ısı artışı ve pürülan (iltihaplı) akıntı ile ortaya çıkar. Basit enfeksiyonlarda dikişler alınarak drenaj sağlanırken, şiddetli vakalarda açık drenaj ve ampirik antibiyotik tedavisi uygulanır.
'Yara Açılması (Dehisans)', genellikle kapatma işlemini takip eden 6. ila 10. günler arasında, yetersiz dikiş tekniği veya yüksek karın içi basınç nedeniyle oluşur ve acil cerrahi müdahale gerektirir. 'Hipertrofik Skar' ve 'Keloid' ise aşırı kollajen üretimi sonucu oluşan doku düzensizlikleridir. Hipertrofik skar yara sınırları içinde kalıp zamanla gerileyebilirken; keloid yara sınırlarının dışına taşan, kalın, kaşıntılı ve kendiliğinden gerilemeyen agresif bir yara iyileşmesi bozukluğudur; özellikle sternum (göğüs kemiği) ve omuz bölgelerinde gelişme eğilimi yüksektir.