Ünite 14: Hemşirelik Süreci- Değerlendirme Kayıt ve Rapor Etme — Önemli Kavramlar

Hemşirelik girişimlerinin uygulanması sonucunda belirlenen hedeflere ulaşıp ulaşılmadığının incelenmesi, sonuçların karşılaştırılması ve bir karara varılması sürecidir. Örneğin; hastaya uygulanan ağrı kesici tedavisinden sonra hastanın ağrı düzeyinin yeniden ölçülerek değerlendirilmesidir.

Verilecek sağlık bakımının organizasyonuna, ilkelerine, prosedürlerine, mali kaynaklarına ve fiziksel imkanlarına odaklanan değerlendirme türüdür. Örneğin; bir kliniğin hemşire personel sayısı ve tıbbi araç-gereç yeterliliğinin incelenmesidir.

Verilen bakımın şekline, hemşire ve diğer sağlık ekibi tarafından gerçekleştirilen işlemlere, bakımın uygun, eksiksiz ve zamanında yapılıp yapılmadığına odaklanan değerlendirmedir. Örneğin; yara bakımının öngörülen saatte ve doğru teknikle yapılıp yapılmadığının incelenmesidir.

Bireye verilen bakımdan sonra, bireyin sağlık durumunun ölçülebilir ya da kanıtlanabilir olmasına odaklanan değerlendirme türüdür. Örneğin; ameliyat sonrası hastanın yürüme kapasitesinin artıp artmadığının sayısal verilerle kanıtlanmasıdır.

Bireye uygulanan hemşirelik bakımı ve tedavisi sırasında kesintisiz olarak yapılan değerlendirme türüdür. Örneğin; entübe edilmiş bir hastanın oksijen satürasyonunun monitörden anlık olarak takip edilmesidir.

Özel zaman aralıklarında ve belirli periyotlarla gerçekleştirilen değerlendirme türüdür. Örneğin; servisteki hastaların ateş ve tansiyonunun günde üç kez rutin olarak ölçülmesidir.

Bireyin sağlık durumunun ve hastaneden taburcu olurken var olan prognozunun tanımlandığı değerlendirmedir. Örneğin; taburculuk aşamasındaki bir hastanın evde kendi kendine bakım yapabilme durumunun saptanmasıdır.

Bireyin sağlık durumunun devamı ya da hemşirelik tanısının çözümlendiğinin bir göstergesi olarak bireyde beklenen davranıştır. Örneğin; akut ağrı tanısı olan hastada ağrı kontrolünün sağlanmasıdır.

Bireyin sağlık durumunda önceki ya da şimdiki durumuna göre hemşirelik bakımı sonrasında ortaya çıkan olumlu ve ölçülebilir yanıttır. Örneğin; hastanın tansiyonunun normal sınırlara gerilemesidir.

Yetkili bireyler tarafından gerektiğinde etik ve yasal açıdan kullanılan yazılı ya da basılmış kanıtların bütünüdür. Örneğin; hastanın aldığı sıvı miktarının hemşire gözlem kağıdına saat başı işlenmesidir.

Bireyin durumu ve hemşirelik bakımı ile ilişkili bilgilerin geleneksel olarak öykü şeklinde kaydedildiği yöntemdir. Örneğin; hastanın sabah uykusundan uyanışı, kahvaltı yapışı ve yürüyüşünü düz metin halinde paragraf olarak yazmaktır.

Bireyin sağlık sorunlarına odaklanan, veriler, sorun listesi, bakım planı ve gelişim notlarından oluşan kayıt sistemidir. Örneğin; hastanın solunum sıkıntısı sorununa yönelik SOAP formatında not tutulmasıdır.

Her bir sağlık ekibi üyesinin kendi alanına ait kayıtları ayrı bir form veya bölümde tuttuğu kayıt yöntemidir. Örneğin; doktorun hekim istem formunu, hemşirenin ise hemşirelik veri toplama formunu ayrı doldurmasıdır.

Anahtar uygulamaların ve beklenen sonuçların belirtildiği, tüm sağlık ekibi üyelerinin ortak kullandığı çok disiplinli bakım ve tedavi planıdır. Örneğin; kalp ameliyatı geçiren bir hastanın hastanede yatış süresince her gün yapılacak işlemlerinin ortak listede izlenmesidir.

Günde 2 veya 3 kez vardiya bitimlerinde bir sonraki ekibe hastanın durumunu aktarmak için yapılan özet iletişim sistemidir. Örneğin; sabah vardiyasındaki hemşirenin akşam vardiyasındaki hemşireye hastanın ameliyat sonrasındaki son durumunu sözlü aktarmasıdır.

Sağlık ekibi üyelerinin uzaktaki diğer personelle telefon üzerinden yaptığı görüşme ve bu bilgilerin yazılı forma geçirilmesidir. Örneğin; hemşirenin hastanın ani tansiyon düşmesini arayarak hekime bildirmesi ve istem almasıdır.

Hastanın farklı düzeyde bakım almak için bir klinikten başka bir kliniğe nakledilmesi sırasında verilen rapordur. Örneğin; yoğun bakımdan çıkan hastanın iç hastalıkları servisine devredilirken durumunun anlatılmasıdır.

Sağlık kurumlarında operasyon veya hasta bakımı ile uyuşmayan düşme, iğne batması gibi olağandışı olayların kaydedildiği rapordებელი formdur. Örneğin; hastanın yataktan kalkarken düşmesi durumunda risk yönetimine verilen rapordur.

Gelişim notlarının kaydedilmesinde kullanılan subjektif veriler, objektif veriler, değerlendirme/tanı, plan, girişim ve değerlendirme aşamalarını içeren formattır.

Problem, girişim ve değerlendirme (Problem, Intervention, Evaluation) başlıklarından oluşan gelişim notu kayıt formatıdır.

Veriler, hemşirelik girişimleri ve hasta yanıtları (Data, Action, Response) öğelerini içeren kayıt formatıdır.

Kuzey Amerikan Hemşirelik Tanıları Birliği olup, uluslararası hemşirelik tanılarını sınıflandıran ve bilgisayar sistemlerine uyarlanan kuruluştur.

Hemşirelik Girişimleri Sınıflama Sistemi (Nursing Interventions Classification) olup hemşirelerin uyguladığı girişimleri standartlaştıran sistemdir.

Hemşirelik Sonuçları Sınıflaması (Nursing Outcomes Classification) olup hemşirelik bakımının sonuçlarını ölçmeye yarayan sınıflandırmadır.

Hemşirelik Uygulamalarının Uluslararası Sınıflaması (International Classification for Nursing Practice) sistemidir.