← Ünite 5
Sağlık Sigortacılığı

Ünite 5: Sağlık Sigortacılığında Ödeme Yöntemleri

Kanada ve ABD Yönetim Maliyetleri Karşılaştırması
1999 yılında yapılan bir çalışmada, ABD'deki hastane giderlerinin %24,3'ünü yönetim giderleri oluştururken, Kanada'da bu oran %13 olarak gerçekleşmiştir. Bu farkın temel nedeni, Kanada'da global bütçeleme kullanılması sebebiyle bireysel faturalama ve muhasebe maliyetlerinin minimize edilmiş olmasıdır.
Türkiye Global Bütçe Sınırı (2010)
2010 yılında Sağlık Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında varılan anlaşmaya göre, Bakanlık hastanelerine tahsis edilen global bütçe limiti 13 Milyar TL olarak belirlenmiştir. Bu limit yıl içinde aşılmış ancak ek kaynak tahsis edilmemiştir.
TİG Sisteminin İtalya'daki Etkisi
İtalya'da Teşhisle İlişkili Gruplara (TİG) dayalı ödeme sisteminin uygulamaya konulmasının ardından yapılan değerlendirmede, hastanede yatış gün sayısında %21,1 oranında bir azalma saptandığı rapor edilmiştir.
Tayvan Global Bütçe Raporu (2002)
Nisan 2002'de yayınlanan raporda, dondurulmuş fiyatlarla uygulanan düşük maliyetli sigorta politikasının tıp kültürünü 'fast-food' kültürüne dönüştürerek 3 dakikalık muayenelere yol açtığı ve kaliteyi olumsuz etkilediği belirtilmiştir.

Anahtar Kavramlar

Ödeme SistemiSağlık hizmetini finanse eden kurumun, sağlık hizmetini üreten kuruma veya kişilere, güvence altına alınan bireylerin kullandığı hizmet karşılığında ödeme yapmasını kapsayan sistemdir.
Maaş YöntemiHizmet sunucusuna, harcadığı zaman karşılığında önceden belirlenen saat ve koşullarda, üretilen hizmet miktarından bağımsız olarak sabit bir ücret ödenmesini öngören yöntemdir.
Hizmet Başına ÖdemeSağlık çalışanlarının veya kurumlarının ürettiği her bir muayene, tetkik, ilaç veya cerrahi işlem gibi spesifik hizmet başına önceden belirlenmiş bir ücret almasını sağlayan yöntemdir.
Kişi Başına Ödeme (Capitation)Hekime veya kuruma, kendisine kayıtlı olan her bir birey için, sunduğu hizmetin miktarına bakılmaksızın dönem başında sabit bir ücret ödenmesini öngören sistemdir.
Prim ÖdemesiSağlık çalışanlarını veya kurumlarını önceden belirlenmiş belirli sağlık politikası ya da ekonomik hedeflere ulaştırmak amacıyla verilen ilave teşvik ödemeleridir.
Vaka Başına ÖdemeHekim veya sağlık kuruluşuna, tedavi edilen vakanın tanısına ve önceden belirlenmiş protokollere dayalı olarak vaka başına sabit bir ücret ödenmesi yöntemidir.
Teşhisle İlişkili Gruplar (TİG)Hastaların tanıları, demografik özellikleri ve yapılan tıbbi işlemlerine göre benzer maliyetli ve klinik özellikli gruplara ayrılarak sınıflandırıldığı ödeme metodolojisidir.
Global BütçeBir sağlık kurumunun bir yıllık süre içindeki tüm işletim maliyetlerinin tahmin edilerek, harcama kalemlerine bölünmeden tek bir toplu kalemde kuruma aktarılması yöntemidir.
Harcama Kalemlerine Göre BütçeSağlık kurumuna yapılacak ödemelerin maaş, ilaç, ekipman gibi belirli kalemlere göre sınırlandırılarak verilmesi ve kalemler arası aktarım esnekliğinin olmamasıdır.
Günlük Ödemeler YöntemiSağlık kurumlarına, hastanın hastanede yattığı gün başına, tüm hizmetleri (tedavi, konaklama, ilaç) kapsayacak şekilde sabit bir ücret ödenmesini öngören sistemdir.
Düz Oranda ÖdemeSağlık kurumlarına, kuruluş ve yatırım gereksinimlerinde kullanılmak üzere belirli makine ve malzemeleri satın almaları için sağlanan sabit miktardaki bütçedir.
Geriye Yönelik ÖdemeSağlık hizmeti sunulduktan sonra, sunulan hizmetlerin miktar ve türüne göre tümüyle ya da kısmen yapılan ödeme sistemidir.
İleriye Yönelik ÖdemeSağlık hizmeti sunulmadan önce, önceden belirlenen oranlar, bütçeler veya kişi başı tarifeler üzerinden yapılan ödeme yöntemidir.
Paket FiyatBelirli branşlardaki seçilmiş hizmetler için cerrahi malzeme, ilaç, tetkik ve yatak ücreti dahil tüm giderleri kapsayan ve ek ücret talep edilmesini engelleyen tek bir fiyat uygulamasıdır.
Branş Bazlı Ayaktan Gruplar (BBaG)Türkiye'de ayaktan tedavi gören hastaların klinik verilerinin toplanarak ödemeye temel oluşturacak şekilde gruplandırılması için geliştirilen sistemdir.

Diğer Önemli Bilgiler

Türkiye'de Sağlık Harcamalarının Artışı (2001-2010)

Türkiye'de Toplam Sağlık Harcaması 2001 yılında 4.576 Milyon TL iken, 2008'de 25.346 Milyon TL'ye, 2009'da 28.811 Milyon TL'ye ve 2010 yılı Kasım ayına kadar olan dönemde ise 29.467 Milyon TL'ye yükselmiştir.

Vaka Başına Ödemenin Tarihsel Gelişimi

Vaka başına ödeme yöntemi ilk olarak Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) 1970'li yıllarda geliştirilmiş ve 1980 yılından itibaren resmi olarak ödemelerde kullanılmaya başlanmıştır.

Türkiye'de Paket Fiyat Uygulamasının Başlangıcı

Sağlık Bakanlığı, 2003 yılında göz, kadın doğum, kardiyoloji, genel cerrahi ve hemodiyaliz branşlarında seçilmiş hizmetler için tüm sarf malzemesi ve yatak ücretini kapsayan paket tedavi uygulamasına geçmiştir.

Türkiye TİG Altyapısında Avustralya Modeli

Türkiye, yatan hasta ödemelerinde TİG yapısını oluştururken Avustralya örneğini ele almış; ICD10-AM 4. Güncellemesini ve AR DRG 5.1 versiyon algoritmasını kullanmaya başlamıştır.

Götürü Bedel Sözleşmelerinde SGK Yetkisi

GSS Kanununa göre SGK, kamu idarelerince verilecek sağlık hizmetlerini götürü bedel üzerinden hizmet alım sözleşmesiyle sağlamaya yetkilidir ve bu hizmetler için SGK'ya ayrıca fatura gönderilmez.

Türkiye'de TİG'in Global Bütçe Dağıtımındaki Payı

2011 yılı itibarıyla Türkiye'de TİG'e dayalı ödeme yöntemi, kamu hastanelerine dağıtılacak global bütçenin belirlenmesinde %15 oranında etkili olacak şekilde kullanılmaya başlanmıştır.

Almanya'da Global Bütçe Uygulaması

Alman hastaneleri kurumsal ödemelerde global bütçe sistemini kullanmakta olup, bu bütçeleme yapısında yatak günleri temel üretim hedefi olarak belirlenmektedir.

Sınavda Dikkat Et

  • Hizmet başına ödeme yönteminin 'arzın kendi talebini yaratması' özelliğine dikkat edin; sınavda bu durumun gereksiz tetkik ve maliyet artışına yol açtığı sorulabilir.
  • Türkiye'de kamu hastanelerine yapılan ödemelerde ana yöntemin 'global bütçeleme' olduğunu, bu bütçenin hastaneler arasında dağıtılmasında ise 'TİG' ve 'hizmet başı ödeme' yöntemlerinin kullanıldığını unutmayın.
  • Aile hekimlerine yapılan ödemelerin 'maaş' ve 'kişi başına ödeme' yöntemlerinin bir karması olduğunu mutlaka aklınızda tutun.
  • Kanada ve ABD yönetim maliyetleri karşılaştırmasında Kanada'nın avantajlı olmasının sebebinin 'global bütçeleme' sayesinde faturalama işlemlerinin ortadan kalkması olduğunu bilin.
  • Türkiye'nin TİG (Teşhisle İlişkili Gruplar) altyapısını oluştururken Avustralya modelini (AR DRG ve ICD10-AM) referans aldığını unutmayın.