Ünite 7: Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve — Örnekler

Bir hastanın acil servise başvurduğunda ölçülen vücut sıcaklığının '39' olması ham bir veridir. Hekimin bu değeri hastanın yaşı ve şikayetleriyle birleştirerek 'yüksek ateş' teşhisi koyması bilgiye dönüştüğünü gösterir. Bu teşhisin ve uygulanan tedavinin hastanın acil gözlem formuna yazılıp imzalanması ise bir belge oluşturur.

Bir arşiv görevlisinin taburcu olan bir hastanın dosyasını incelerken ameliyat raporunda cerrahın imzasının olup olmadığını, anestezi formunda tarih bilgisinin yer alıp almadığını ve her sayfada hasta barkodunun bulunup bulunmadığını kontrol etmesidir. Bu süreçte içeriğin tıbbi doğruluğuna bakılmaksızın sadece formlardaki yapısal eksiklikler tespit edilir.

Sağlıkta Kalite Standartları metninde yer alan 'çalışanlara yönelik eğitim verilmelidir' ifadesi doğrultusunda bir hastanenin kalite birimi harekete geçer. Bu gerekliliği karşılamak amacıyla hastane personeli için yıllık bir eğitim planı hazırlar ve eğitim sonrasında katılımcıların imzalarını toplamak üzere bir katılım formu oluşturur.