Ünite 7: Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve

İbn-i Sina ve Tıbbın Kanunu

Özbekistan'ın Buhara yakınlarında M.S. 980 yılında doğan İbn-i Sina, tıp ve felsefe alanında 200 kitap yazmıştır. 'El-Kanun fi't-tıp' (Tıbbın Kanunu) adlı eseri yedi asır boyunca temel kaynak eser olarak süregelmiş ve Avrupa üniversitelerinde 17. asrın ortalarına kadar okutulmuştur.

Sağlık Bakanlığı HKS'nin Gelişimi

Sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde 2005 yılında yaklaşık 100 kriterle başlayan Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları, günümüzde 354 standart ve 900 alt başlıktan oluşan kapsamlı bir set haline gelmiştir.

Uluslararası İlk Akreditasyon Kurumu

Sağlık sektöründeki ilk akreditasyon kurumu 1951 yılında American College of Surgeons, American College of Physicians, American Hospital Association, American Medical Association ve Canadian Medical Association katılımıyla JCAH adıyla kurulmuştur.

JCI'ın Uluslararası Faaliyetleri

Kar amacı gütmeyen ve bağımsız bir kuruluş olan Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), 1999 yılından itibaren JCI aracılığıyla dünya genelinde 80'den fazla ülkede sağlık kuruluşlarına akreditasyon hizmeti vermektedir.

Anahtar Kavramlar

VeriÇeşitli sembol, harf, rakam ve işaretlerle temsil edilen ham, işlenmeye hazır, işlenmemiş gerçekler ya da izlenimlerdir. Sağlık bilgi sistemlerinde henüz anlamlandırılmamış ham ölçüm değerleri veri olarak kabul edilir.

Bilgiİnsanların gözlemleri ve çabaları ile edindikleri, bir konu hakkında fikir sahibi olmasını ve durumu anlamasını sağlayan işlenmiş malumattır. Verilerin anlamlı bir bütün oluşturacak şekilde yorumlanmasıyla ortaya çıkar.

BelgeEldeki verilerin ve bilginin kaydedildiği değişik kayıt ve yayın türlerine verilen genel addır. Elle yazılmış, yazıcıdan çıkmış, çizilmiş, ses veya görüntü içeren her türlü kayıt belge kapsamına girer.

Dokümanİnsanların çeşitli alanlarda yapmış oldukları çalışmalardan elde ettikleri bilgileri kapsamına alan kalıcı bilgi kaynaklarıdır. Teknik, ticari ve tıbbi doküman gibi farklı kırınımlara ayrılır.

DokümantasyonDokümanların bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde tekrar hizmete sunulmasıyla ilgili işlemlerin tamamıdır. Canlı ve güncellenen bir süreçtir.

Tıbbi Dokümanİnsan sağlığı ile ilgili konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde kapsayan belgelerdir. Hastalıklar, yaralanmalar, ameliyatlar ve teşhis-tedavi kayıtları bu kapsamdadır.

Tıbbi DokümantasyonTıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve hizmete sunulması işlemlerinin tamamıdır. Hastanelerde hukuki uyum ve iletişimi sağlar.

KaliteYapılan bir işin ilk seferinde ve her seferinde istendik koşullarda yapılmasıdır. Sağlık hizmetlerinde ise hastanın en iyi iyileşmesini sağlayan olanakların bir araya getirilmesidir.

AkreditasyonSağlık hizmetleri organizasyonlarının bakım kalitesini artırmak için tasarlanmış standartların gerekliliklerini karşılayıp karşılamadığını saptamak üzere bağımsız bir kurum tarafından değerlendirilmesi sürecidir.

Niteliksel AnalizHasta dosyasına yapılan girdilerin içeriğinin, hatalı veya eksik olmaya yol açacak tutarlılığının ve eksiklerinin gözden geçirilmesidir. Tıbbi terminoloji ve hastalık süreçleri hakkında bilgi gerektirir.

Niceliksel AnalizÖzel eksiklikleri belirlemek için tıbbi dokümantasyonda belirlenmiş alanların gözden geçirilmesidir. Formların üzerinde hasta kimliğinin olması, imzalar ve raporların varlığı bu kapsamda incelenir.

Tıbbi KayıtHastaların sağlık kurumuna müracaatından ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı, tedavi, röntgen ve laboratuvar sonuçları gibi her türlü yazılı veya elektronik tıbbi bilgidir.

Hizmet İzlenebilirliğiBir hastaneye başvuran hastaya tanı ve tedavi sürecinde yapılan tüm işlemlerin, kullanılan ilaç ve malzemelerin takip edilebilmesidir. Örneğin eczaneden çıkan ilacın hemşire orderinde aranması bu kapsamdadır.

Hizmet Kalite Standartları (HKS)Sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen, hastanelerde kaliteyi ve dokümantasyon çerçevesini belirleyen güncel standartlar setidir.

Joint Commission International (JCI)Sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini artırmaya odaklanmış, kar amacı gütmeyen, uluslararası akreditasyon hizmetleri veren bağımsız bir kuruluşun uluslararası birimidir.

KomorbiditeBir hastada ana tanı ile birlikte görülen eşlik eden hastalık veya bozukluk durumudur. Tıbbi kayıtlarda en ince ayrıntısına kadar belirtilmesi gerekir.

EponimTıpta bir hastalık, bulgu veya operasyona veren kişinin adının verilmesidir. Dokümantasyon kalitesini düşürmemek için çok bilinmeyen eponimlerin kullanımından kaçınılmalıdır.

Diğer Önemli Bilgiler

ISO 9000 Standartlarının Tarihçesi

1947 yılında kurulan ISO tarafından 1987'den itibaren hayata geçirilen ISO 9000 serisi standartlar, 1988'de Avrupa Normu (EN) kabul edilmiş, ülkemizde ise TSE tarafından 1991 yılında TSE-EN-ISO-9001 olarak yayınlanmıştır.

Kalibrasyon ve Doğrulama Formu Örneği

Metinde incelenen FR-99-043/01 kodlu form örneği, hastanelerde cihazların marka, model, seri numarası, bulunduğu bölüm ve kalibrasyon tarihlerinin kalite sistemleri kapsamında numaralandırılarak izlendiğini gösterir.

Özel Hastaneler Mevzuatı Dayanakları

Özel sağlık kurumlarında dokümantasyon sistemi kurulurken genel sağlık mevzuatının yanı sıra Özel Hastaneler Tüzüğü, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Türk Ticaret Kanunu ve vergi mevzuatı doğrudan yönlendirici rol oynar.

Üniversite Hastaneleri Yasal Çerçevesi

Üniversite hastanelerinde dokümantasyon ve işleyiş düzenlenirken genel mevzuatın yanı sıra 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu ve 124 sayılı Yükseköğretim Üst Kuruluşları İle Yükseköğretim Kurumlarının İdari Teşkilatı Hakkında KHK hükümleri esas alınır.

TS EN ISO 9001:2015 Revizyonu

Kalite yönetim sistemlerinin temel standardı olan ISO 9001, yapılan düzenleme ve güncellemelerle birlikte günümüzde TSE-EN-ISO-9001:2015 versiyonuyla hastanelerde ve endüstride uygulanmaya devam etmektedir.

Tıbbi Dokümantasyonda Altın Kural

Tıbbi dokümantasyonda kırtasiyeciliği önlemek ve verimliliği artırmak amacıyla 'Onu yazmadığında bir şey eksik olmuyor ise yazma' kuralı altın standart olarak benimsenmiştir.

JCI Hasta Odaklı Standart Kategorileri

JCI akreditasyon standartları temel olarak hasta odaklı ve organizasyon odaklı olarak ayrılır; hasta odaklı standartlar arasında Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri, İlaç Yönetimi ve Kullanımı ile Anestezi ve Cerrahi Bakım yer alır.

Tıbbi Kayıtlarda İzlenebilirlik Uygulaması

Hizmet izlenebilirliğinin sağlanması amacıyla eczaneden hasta adına çıkan ilaçlar hasta dosyasında aranır, hemşirenin ilaç uygulaması kontrol edilir ve kullanılan tıbbi cihazların kalibrasyon tarihleri denetlenir.

Sınavda Dikkat Et

Veri, bilgi, belge ve doküman kavramlarının hiyerarşik ilişkisini ve aralarındaki farkları iyi kavrayın; sınavda bu kavramlar sıklıkla birbirine karıştırtırılır.
Tıbbi dokümantasyonun temel amaçlarının bürokrasi yaratmak değil, aksine süreci standartlaştırmak ve hukuki delil oluşturmak olduğunu unutmayın.
Sağlık Bakanlığı HKS'de geçen 'yazılı düzenleme olmalıdır' ifadesinin prosedüre, 'toplantı tutanağı' ifadelerinin mevcut durum tespitine karşılık geldiğini ezberleyin.
Niteliksel analiz ile niceliksel analizin tanım ve odak noktalarını karıştırmayın; niteliksel analiz içerik ve tutarlılığı, niceliksel analiz ise eksik rapor ve imzaları inceler.
İbn-i Sina'nın 'El-Kanun fi't-tıp' eseri ve JCI'ın 1951 / 1999 tarihli tarihi gelişim süreçleri sınavda soru potansiyeli yüksek detaylardır.
Tıbbi dokümantasyondaki altın kuralın 'onu yazmadığında bir şey eksik olmuyor ise yazma' olduğunu ve kırtasiyeciliği önlemeyi amaçladığını aklınızda bulundurun.