Ünitenin tamamını tek sayfada görPremium
Gebelik ve doğum sürecine bağlı problemler, günümüzde dünya genelinde kadın mortalitesinde hala en önde gelen sebeplerden biri olarak yerini korumaktadır. Her dakika dünyada neredeyse bir kadının gebelik veya doğuma bağlı acil sebepler nedeniyle hayatını kaybettiği bilinmektedir. Bu durum, acil tıp ve ilk yardım ekiplerinin gebe hastalarla karşılaştıklarında son derece hızlı, planlı ve doğru kararlar almalarını zorunlu kılmaktadır.
Herhangi bir acil yardım durumunda eğer hasta gebe ise, ilk yapılması gereken öncelikle maternal stabiliteyi sağlamaktır. Anne sağlıklı değilse sağlıklı bir bebeğin de olamayacağı temel bir kural olarak unutulmamalıdır. Genel durumu kötü ya da yaralı bir gebe hastaya ilk acil yaklaşım, tıpkı gebe olmayan bir hastaya benzer şekilde yapılmalı ve annenin öncelikle hava yolu, solunum ve dolaşımı yani acil yardımın A, B, C'si (airway, breathing, circulation) güvence altına alınmalıdır.
İlk ve acil yardım, temel kuralları çerçevesinde anne için uygulandıktan ve annenin solunum ile dolaşımının stabil olduğundan emin olunduktan sonra bebeğin durumu elimizdeki imkanlar doğrultusunda gözden geçirilmelidir. Olabilecek en erken dönemde fetüsü monitörize etmek, özellikle fetüs yaşamla bağdaşacak bir haftadaysa hayati önem taşır. İlk değerlendirmenin ardından profesyonel bir acil müdahale ekibinden yardım istemek oluşabilecek mortalite ve morbiditeyi azaltmada kritik rol oynar.
Özellikle gebe hastaların maruz kaldığı travmalar sonrasında, travmaya bağlı direkt yaralanmaların dışında gebeliğe özgü dekolman plasenta, uterin rüptür, obstetrik kanamalar ve uterin kontraksiyonların tetiklenmesi gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Örneğin, araç dışı bir trafik kazasında gebe hastanın vajinal kanaması varsa, çarpmanın etkisiyle plasentanın yerinden ayrılarak dekole olmuş olabileceği veya uterusun rüptüre olmuş olabileceği akla gelmelidir.
Gebe bir hastada acil yardım planlanırken hastayı hızla değerlendirmek çok büyük önem taşır. Hastanın mevcut gebeliğine ilişkin durumunun, varsa risklerinin belirlenmesi, mevcut obstetrik öyküsünün öğrenilmesi ve genel sağlık sorunlarına ilişkin anamnezinin hızlıca alınması gerekmektedir. Obstetrik anamnezde önceki gebelik sayısı, doğum şekli, erken doğum, düşük, ölü doğum, dış gebelik ve doğum sonrası kanama öyküsü sorgulanmalıdır.
Anamnezin ardından hızlı bir fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayenede hastanın tansiyonu, nabzı, kalp tepe atımı, solunum sayısı ve değerlendirilebiliyorsa bebeğin kalp atım hızı ölçülmelidir. Özellikle maternal kan basıncı < 80/40 mmHg, kalp tepe atımı < 50 veya > 140/dk, solunum hızı < 10 veya > 24/dk veya fetal kalp atım hızı < 110 veya > 160/dk ise durumun ciddiyeti açısından son derece dikkatli ve alarmda olunmalıdır.
Hastanın gebelik haftasının belirlenmesi bir diğer önemli durumdur. Bu amaçla uterus büyüklüğü palpe edilerek gebelik haftası tahmin edilebilir. İlk 12 hafta uterus pelvik kemikler içindedir. 16. haftada fundus umblikus ile pelvis arası orta hatta, 20. haftada umblikus hizasında, 28. haftada ksifoid ile umblikus arası orta hatta ve 34 haftanın üzerinde ise kostaların hemen altında palpe edilir. Ayrıca simfisis pubis ile uterus fundusu arası mesafenin santimetre cinsinden ölçümü kabaca gebelik haftasına denk gelir.
Gebenin ilk acil müdahalesi sırasında gebeye uygun pozisyon verilmesi ve uterusun hastanın sol tarafına doğru yatırılması (sol lateral deviasyon) işlemi hayati önem taşır. Sırt üstü (supin) yatırılan gebelerde uterus, vena cava inferior gibi büyük damarlara baskı yaparak venöz dönüşü engeller ve ciddi hipotansiyona (supin hipotansif sendrom) yol açar. Travmalı hastalarda bu pozisyon verilirken spinal kord yaralanması riski de göz önünde bulundurularak omurga korunmalı ve sabitlenmelidir.
Acil obstetrik kanamalar antepartum, intrapartum veya postpartum dönemde görülen ve aşırı kan kaybı ile seyreden patolojilerdir. Bu kanamalar tüm dünyada anne ölümlerinin yaklaşık %27'sinden sorumlu olup, önlenebilir maternal mortalite nedenleri arasında en büyük paya sahiptir. Dünyada her dört dakikada bir kadının obstetrik kanamalar nedeniyle hayatını kaybettiği bilinmektedir.
Gebelerin fizyolojik adaptasyon mekanizmaları nedeniyle kanamayı çok daha iyi tolere edebildiği unutulmamalıdır. Gebelerde yoğun kanamaya rağmen taşikardi, taşipne ve kan basıncında düşme gibi hipovolemi bulguları çok daha geç ortaya çıkar. Bu bulgular belirginleştiğinde gebe olmayan bir hastaya göre çok daha fazla kan kaybedilmiş demektir. Genellikle vital bulgulardaki bu değişiklikler yaklaşık 1500 ml'nin üzerinde kan kaybı gerçekleştikten sonra ortaya çıkar.
Acil obstetrik kanamalarda ilk olarak hava yolu, solunum ve dolaşım güvenliği sağlanmalıdır. Büyük ve geniş damar yolları açılmalı, sıvı replasmanına başlanmalı ve maternal-fetal oksijenizasyonu artırmak için nazal oksijen verilmelidir. Antepartum kanaması olan bir gebede ultrasonografi ile plasenta previa ekarte edilmeden asla vajinal muayene (tuşe) yapılmamalıdır; bu işlem kesinlikle kontrendikedir.
Plasenta previa, plasentanın servikal os'u tamamen veya kısmen kapatmasıdır. Gebeliğin üçüncü trimesterinde ağrısız, parlak kırmızı vajinal kanama ile karakterizedir. Uterus yumuşaktır ve hassasiyet yoktur. Bu hastalarda vajinal doğum kontrendike olup, parmakla vajinal muayene yapılması kesinlikle yasaktır. Şiddetli kanamalarda cross-match yapılamayacak kadar acil durumlarda 0 Rh (-) eritrosit süspansiyonu verilmesi tercih edilebilir.
Dekolman plasenta (ablasyo plasenta), plasentanın doğumdan önce erken yerinden ayrılmasıdır. En sık görülen semptomları karın ağrısı, uterus hassasiyeti, tetanik kasılmalar ve vajinal kanamadır. Ancak kanama uterus içinde hapsolabileceğinden her zaman dışarıdan görünür vajinal kanama eşlik etmeyebilir. Preeklamptik gebelerde veya majör travma geçiren gebelerde vajinal kanama varlığında ilk akla gelmesi gereken patoloji dekolman plasentadır.
Uterin rüptür, uterusun özellikle eski sezaryen veya cerrahi skar alanından olmak üzere tam kat yırtılmasıdır. Doğum eylemi başlamış bir hastada fetal baş seviyesinin geri gitmesi, vajinal kanama başlaması, şiddetli ağrı ve sonrasında uterin kontraksiyonların aniden durması ve düzensizleşmesi ile fetal kalp atımının bozulması en tipik klinik bulgularıdır. Hem anne hem bebek açısından çok acil cerrahi müdahale gerektirir.
Postpartum kanama, vajinal doğumlardan sonra 500 ml, sezaryen doğumlardan sonra ise 1000 ml'nin üzerinde kanama olması veya doğum sonrası ilk 24 saat içinde hipovolemi bulgularının ortaya çıkmasıdır. Tüm postpartum kanamaların yaklaşık %80'inden uterin atoni (uterusun doğum sonrası kasılamaması) sorumludur. Atoni durumunda fundal veya bimanuel uterus masajı ilk uygulanacak hayat kurtarıcı manevradır. Ayrıca oksitosin gibi uterotonik ajanlar ve balon tampon uygulamaları kullanılabilir.
Gebelikte hipertansiyon, sistolik kan basıncının >= 140 mmHg ve/veya diastolik kan basıncının >= 90 mmHg olmasıdır. Gebelikte hipertansif aciller; preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu, gestasyonel hipertansiyon ve kronik hipertansiyon olarak sınıflandırılır. Gebeliğin 20. haftasından sonra yeni başlayan hipertansiyona proteinüri veya end organ hasarı bulgularının eşlik etmesi preeklampsi olarak tanımlanır. Preeklamptik bir hastada jeneralize nöbetlerin görülmesi ise eklampsi adını alır.
HELLP sendromu; hemoliz (Hemolysis), yükselmiş karaciğer enzimleri (Elevated Liver enzymes) ve düşük platelet (Low Platelets) sayısı ile seyreden, preeklampsinin çok ölümcül bir formudur. Şiddetli preeklampsi kriterleri arasında 160/110 mmHg ve üzeri tansiyon, trombositopeni, karaciğer enzimlerinde iki kat artış, şiddetli epigastrik ağrı ve görsel bozukluklar yer alır. Preeklampsinin tek kesin tedavisi doğumdur. Nöbet profilaksisinde magnezyum sülfat kullanılır.
Yenidoğan bebeklerin yaklaşık %10'u doğum sonrası dış dünyaya adaptasyon sürecinde yardımcı uygulamalara ihtiyaç duyarken, %1'i ise ileri resüsitasyon desteğine ihtiyaç duyar. Yenidoğan ilk karşılandığında hızlıca şu üç soruya yanıt aranmalıdır: 'Bebek term mi?', 'Kas tonusu iyi mi?' ve 'Bebek ağladı mı / solunumu var mı?'. Bu soruların tamamına evet yanıtı veriliyorsa bebek anne yanına verilerek rutin takibe alınır.
Eğer bu sorulardan herhangi birine hayır yanıtı verilirse, neonatal resüsitasyon algoritması başlatılır. İlk basamakta bebek ısıtılır, normal vücut ısısı sağlanır, hava yolu için uygun pozisyon verilir, sekresyonlar temizlenir, bebek kurulanır ve taktil uyarı verilir. Bebekte apne, solunum yetmezliği varsa veya kalp hızı 100/dk'nın altındaysa pozitif basınçlı ventilasyon (PBV) başlanır ve SpO2 monitörize edilir.
Pozitif basınçlı ventilasyona rağmen kalp hızı 60/dk'nın altında kalmaya devam ederse, göğüs kompresyonlarına başlanır. Önerilen kompresyon/ventilasyon oranı 3:1'dir. Kompresyonlar sırasında %100 oksijen kullanılmalı ve EKG monitörizasyonu sağlanmalıdır. Kalp hızı hala 60/dk'nın altındaysa intravenöz epinefrin uygulanması düşünülmeli, hipovolemi ve pnömotoraks olasılıkları değerlendirilmelidir.