Ünitenin tamamını tek sayfada görPremium
Beklenmedik acil olaylar, kazalar ve afetler günümüzde artış göstermektedir. Olay yerine ulaşan acil sağlık personelinin temel görevi, hastanın medikal açıdan ilk değerlendirmesini ve müdahalesini yaptıktan sonra güvenli bir şekilde ilgili sağlık kuruluşuna transportunu sağlamaktır. Normal şartlar altında, düz ve sırt üstü bir zeminde, kolay ulaşılabilir bir noktada bulunan yaralıyı taşımak en kolay ve risksiz yoldur. Ancak gerçek hayatta yaşanan kazalarda, kazazedelerin sıkışması veya mahsur kalması nedeniyle sağlık personelinin hastaya doğrudan ulaşması ve müdahale etmesi zorlaşmaktadır.
Sağlık personelinin, kazazedeyi bulunduğu riskli veya ulaşılması zor alandan daha güvenli bir bölgeye taşıması işlemine kurtarma adı verilmektedir. Kurtarma işleminin usulüne uygun, planlı ve doğru tekniklerle yapılamaması, hastanın ölüm riskini doğrudan artırdığı gibi kalıcı sakatlıkların oluşmasına da yol açabilir. Deprem nedeniyle göçük altında kalma, trafik kazası sonrasında araç içinde sıkışma veya akarsuda botun devrilmesi sonucu nehre düşme gibi durumlar kurtarma ihtiyacının doğduğu en tipik örneklerdir.
Bu tür zorlu kurtarma operasyonlarında, olay yerine ilk varan sağlık personeline son derece büyük sorumluluklar düşmektedir. Kurtarma süreci, profesyonel arama-kurtarma ekipleri ile sağlık personelinin koordineli bir şekilde çalıştığı multidisipliner bir yapı ile yönetilmelidir. Kazazedenin kurtarılması esnasında havayolu, solunum ve dolaşım (ABC) kontrolünün yapılması, servikal, torakolomber ve ekstremite immobilizasyonunun (sabitlemesinin) sağlanması tıbbi bir zorunluluktur. Bu nedenle sağlık personelinin kurtarma ekibinin içinde aktif olarak yer alması hayati önem taşır.
Transport ise hastaya olay yerinde yapılan ilk acil tıbbi müdahalenin ardından, hastanın durumuna uygun donanıma sahip bir hastaneye güvenle taşınması sürecidir. Tıpkı kurtarma işleminde olduğu gibi, transport sürecinin de hatalı yönetilmesi hastanın ölüm ve sakatlık riskini ciddi oranda artırır. Bu risklerin başında, taşıma esnasında omurganın korunmaması nedeniyle oluşabilecek sekonder omurilik yaralanmaları gelmektedir.
Hasta kurtarma işlemi belirli tıbbi ve teknik ilkelere dayanmalıdır. Sıkışan veya mahsur kalan bir hasta, fiziksel olarak bulunduğu yerden çıkarılmadan önce mutlaka tıbbi açıdan değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme, acil tıp literatüründe standart olan havayolu, solunum ve dolaşım (ABC) kontrolünü kapsar. Havayolu açıklığı sağlanırken eş zamanlı olarak servikal (boyun) immobilizasyon yapılmalı, taşıma anında spinal (omurga) koruma sağlanmalı ve kırık şüphesi olan durumlarda ekstremite immobilizasyonu gerçekleştirilmelidir. Aktif bir kanama mevcutsa, kurtarma öncesinde kanama kontrolü önceliklidir.
Kurtarma operasyonları, olayın aciliyetine ve ortam güvenliğine göre iki ana gruba ayrılır: acil kurtarma ve planlı kurtarma. Planlı kurtarmada, ortamda acil bir tehlike yoktur; hastanın tolere edebileceği en uygun süre planlanır ve en güvenli yöntemlerle, tüm tıbbi sabitlemeler eksiksiz yapılarak kurtarma gerçekleştirilir. Ancak ortamda yangın, patlama riski veya zehirli gaz sızıntısı gibi doğrudan hayati tehdit oluşturan durumlar varsa ya da hastanın kendisi tıbbi açıdan tamamen unstabil ise spinal immobilizasyon gibi bazı tıbbi bakımlardan taviz verilerek hızlıca yapılan kurtarmaya acil kurtarma denir.
Acil kurtarma durumlarında hastayı tehlikeli bölgeden hızla uzaklaştırmak için acil taşıma teknikleri kullanılır. Bu teknikler arasında hastanın ayaklarından veya koltuk altından tutularak çekildiği sürükleme yöntemleri, kucakta taşıma, sırtta taşıma ve omuzda taşıma (itfaiyeci yöntemi) yer alır. Bu yöntemlerde öncelik omurga güvenliğinden ziyade hastanın ve kurtarıcının hayatını kurtarmak ve hızlıca güvenli alana geçmektir.
Ekstremite immobilizasyonunun kurtarma öncesinde yapılması, hastanın kanama kontrolü ve stabilizasyonu açısından kritiktir. Özellikle femur (uyluk) ve pelvis (leğen kemiği) gibi büyük kemiklerin kırıklarında, hastanın iç kanama nedeniyle hemorajik şoka girmesi an meselesidir. Kırık kemik uçlarının hareket ederek arterleri kesmesini engellemek ve kanamayı azaltmak amacıyla, ilgili ekstremitenin anatomik hatta hizalanarak sabitlenmesi olay yerinde hemen gerçekleştirilmelidir.
Motorlu taşıt kazalarında, modern araçların sahip olduğu elektronik ve fiziksel güvenlik önlemleri sayesinde ciddi çarpışmalarda dahi araç içi hayatta kalma oranları yükselmiştir. Bu durum, araç içerisinde sıkışmış ve kurtarılmayı bekleyen ağır yaralı kazazede sayısını artırmaktadır. Olay yerine ulaşan sağlık görevlisinin ilk önceliği her zaman kendi güvenliği ve olay yeri güvenliğidir. Kurtarıcılar baret, koruyucu gözlük, eldiven gibi kişisel koruyucu ekipmanlarını eksiksiz giymelidir. Kaza alanına varıldığında, aracı 360 derece dönerek incelemek; sızıntı, elektrik aksamı, yakıt deposu, hava yastığı durumu ve emniyet kemerlerini kontrol etmek gerekir.
Araç içerisindeki yaralıya müdahale etmek ve onu güvenle çıkarmak için öncelikle aracın tamamen sabitlenmesi (stabilizasyonu) şarttır. Sabitlenmeyen bir araç müdahale esnasında hareket edebilir, devrilebilir ve hem yaralının omurga bütünlüğünü bozabilir hem de kurtarıcıyı tehlikeye atabilir. Araç tekerlekleri üzerinde duruyorsa el freni çekilir ve lastiklerin havası indirilerek veya patlatılarak araç sabitlenir. Yan yatmış araçlar tekerlekleri üzerine döndürülmeye çalışılmamalı, zincir ve iplerle yere sabitlenmelidir. Ters dönmüş araçlar ise sızıntı riskine karşı takozlar yardımıyla sabitlenmelidir.
Taşıt içerisinde hastaya yaklaşırken genellikle arkadan yaklaşım tercih edilmelidir. Bu yaklaşım, direksiyon veya panellerdeki açılmamış hava yastıklarının aniden patlaması durumunda kurtarıcının zarar görmesini engeller. Hastanın yanına ulaşıldığında ilk olarak çene itme (jaw-thrust) manevrası ile havayolu açılır ve el ile servikal immobilizasyon sağlanır. Planlı kurtarmalarda hasta boynunu saran uzun bir bağ yardımıyla koltuk altından desteklenerek 'anakonda yöntemi' ile sedyeye alınır.
Eğer hastanın bilinci kapalıysa ve solunumu yoksa, zaman kaybetmeden temel yaşam desteğine başlamak amacıyla 'rentek manevrası' uygulanır. Rentek manevrası, hiçbir malzeme kullanmadan hastayı araçtan hızlıca çıkarma yöntemidir. Bu yöntemde kurtarıcı dizleriyle hastanın kapıdan düşmesini engeller, aracın kontağını kapatıp el frenini çeker, bacakların sıkışmadığından emin olduktan sonra hastanın yakın kolunu arkasından, uzak koltuk altından ve çenesinden kavrayarak tek bir eksende hastayı dışarı çıkarır ve sırt üstü yatırır.
Deprem, heyelan, patlama ve göçük gibi afetlerde kazazedeler enkaz altında kalmaktadır. Enkaz içerisinden kurtarma işlemleri, yüksek teknik bilgi ve özel tıbbi yaklaşımlar gerektirir. Enkaz alanında güvenlik şeridi oluşturulmalı ve arama-kurtarma uzmanları tarafından 'giriş onayı' verilmeden sağlık personeli kesinlikle enkaza girmemelidir. Enkaza girerken baret, tepe lambası, koruyucu gözlük, toz maskesi, dizlik, dirseklik ve çelik burunlu ayakkabı gibi koruyucu ekipmanlar kullanılmalı, dar veya dikey alanlara girerken kılavuz ipli emniyet kemerleri takılmalıdır.
Enkaz altındaki yaralılarda en büyük tıbbi tehditlerden biri, ağır cisimlerin baskısı altında kalma sonucu gelişen ezilme (crush) yaralanmaları ve buna bağlı rabdomiyolizdir. Kas hücrelerinin ezilerek yıkılması sonucu kana karışan miyoglobin ve potasyum, böbrek yetmezliğine ve ani kalp durmalarına (crush sendromu) yol açar. Bu ölümcül tabloyu engellemek için enkaz altında hastaya ulaşılır ulaşılmaz, henüz üzerindeki ağırlık kaldırılmadan önce damar yolu açılmalı ve %0.9'luk izotonik sodyum klorür (serum fizyolojik) tedavisine başlanmalıdır.
Enkaz altındaki hastaların günlük sıvı ihtiyacı 5-6 litreyi aşabilmektedir. Eğer kurtarma süreci uzayacaksa, hastaya ilk saatte 1-2 litre hızlı bolus sıvı verilmeli, ardından saatte 250 cc olacak şekilde idame sıvı tedavisine devam edilmelidir. İdrar çıkışını ve idrarın alkalizasyonunu sağlamak, böbreklerde miyoglobin birikimini önlemek amacıyla serum içerisine sodyum bikarbonat eklenmelidir. Ayrıca hastanın şiddetli ağrısını dindirmek için uygun analjezikler uygulanabilir.
İlk müdahalesi yapılan hasta, enkazın dar yapısına uygun açıyla yerleştirilen sırt tahtası üzerine alınarak, vücudu ipler ve kemerlerle sabitlenerek dışarı çıkarılmalıdır. Çıkarılma esnasında hastanın hipotermiden korunması için üzeri örtülmeli ve mahremiyetine özen gösterilmelidir. Enkazdan çıkarılan hasta, açık alanda tekrar birincil ve ikincil değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
Ülkemizdeki nehirler, göller, barajlar ve denizler nedeniyle boğulma ve su kazaları sıklıkla yaşanmaktadır. Boğulma vakaları, standart resüsitasyon (canlandırma) protokollerinden farklı olarak öncelikle solunum desteği gerektirir. Normal yetişkinlerde temel yaşam desteği sırası C-A-B (Dolaşım-Havayolu-Solunum) iken, boğulma vakalarında bu sıra A-B-C (Havayolu-Solunum-Dolaşım) şeklindedir. Boğulan hastaya mümkün olan en erken aşamada, hatta imkan varsa suyun içindeyken kurtarıcı soluk verilmeye başlanmalıdır.
Sudan kurtarma operasyonlarında kurtarıcının kendi güvenliği her şeyden önce gelir. Profesyonel yüzme ve su üstü kurtarma eğitimi almamış sağlık personeli, ne kadar iyi yüzme bilirse bilsin kesinlikle suya girmemelidir. Suya girmeden kurtarma yöntemleri öncelikle denenmelidir. Bu doğrultuda kazazedeye can simidi fırlatılabilir, kıyıdan uzun bir ip, tahta veya sopa uzatılarak kazazedenin tutunması ve çekilmesi sağlanabilir.
Eğer suya girmek kaçınılmazsa, bu işlem sadece özel eğitimli ve can yeleği giymiş profesyonel kurtarıcılar tarafından yapılmalıdır. Suya giren kurtarıcı, suyun kaldırma kuvvetinden yararlanarak kazazedeyi sırt üstü pozisyonda su yüzeyinde tutmalı ve bu esnada spinal immobilizasyonu elden bırakmamalıdır. Travma şüphesi yüksek olan su kazalarında, su içerisinde şişebilen özel sırt tahtaları kullanılarak hasta sudan çıkarılmalıdır. Suda kaybolan vakalarda ise canlı kurtarma eşiği olan ilk 20 dakika içinde uzman dalgıçlar tarafından arama başlatılmalıdır.
Olay yerinden kurtarılan hastanın ambulansa veya diğer nakil araçlarına taşınması (transport) süreci, son derece hassas kurallara tabidir. Yanlış taşıma teknikleri, mevcut yaralanmaları ağırlaştırarak kalıcı felçlere veya ölüme neden olabilir. Taşıma esnasında kurtarıcılar hastaya olabildiğince yakın durmalı, baş-boyun-gövde eksenini düz tutmalı, ani hareketlerden kaçınmalı ve adımlarını koordineli atmalıdır. Kurtarıcılar kendi omurga sağlıklarını korumak için yükü bellerine değil, dizlerini bükerek bacak ve kalça kaslarına vermelidir.
Sedye ile taşıma işlemi belirli bir disiplin gerektirir. İki kişiyle sedye taşınırken, adımların senkronizasyonu önemlidir; öndeki kurtarıcı sağ adımıyla başlarken arkadaki sol adımıyla başlamalıdır, böylece sedyenin sallanması engellenir. Sedyede hastanın başı gidiş yönünde olmalı ve sedye daima yatay tutulmalıdır. Hastayı sedyeye almak için kaşık yöntemi (tek taraftan ulaşıldığında), köprü yöntemi (iki taraftan ulaşıldığında ve 4 kişiyle), karşılıklı kaldırma yöntemi (spinal hasar şüphesinde) veya kütük yuvarlama yöntemi (ağır hastalarda sırt tahtasına almak için) kullanılır.
Sedye bulunmayan acil durumlarda battaniye rulo yapılarak veya içerisinden iki adet sağlam sırık/çubuk geçirilerek geçici bir sedyeye dönüştürülebilir. Ayrıca iki kurtarıcının ellerini birbirine kenetlemesiyle oluşturulan 'altın beşik' yöntemi veya kollar ve bacaklardan tutarak taşıma yöntemleri de uygun vakalarda tercih edilebilir.
Hastanın hastaneye sevkinde kara ambulansları veya hava ambulansları (helikopter/uçak) tercih edilir. Hava ambulansı kullanımı; hastaneye olan mesafenin uzak olması, kara yollarının kar, heyelan gibi nedenlerle kapalı olması veya hastanın durumunun çok kritik (unstabil) olup hızlıca merkeze ulaştırılması gerektiği durumlarda endikedir. Ancak hava naklinin de gece uçuş kısıtlamaları, uygun iniş pisti gereksinimi ve ani basınç değişikliklerinin (irtifa) bazı hastalıklarda (kafa içi basınç artışı sendromu, gebelik, pnömotoraks vb.) yaratabileceği riskler göz önünde bulundurulmalıdır.
Kara yolu ile transportta da ciddi riskler mevcuttur. Ambulansın tümseklerden geçmesi, ani hızlanma ve yavaşlamalar yapması hastanın spinal stabilizasyonunu bozabilir, iç kanamaları tetikleyebilir ve bulantıyı artırabilir. Ayrıca hareket halindeki ambulansta kaliteli kalp masajı (CPR) yapmak ve ileri havayolu müdahalelerini başarıyla uygulamak oldukça zordur. Bu nedenle transport süreci en az kurtarma süreci kadar dikkatli yönetilmelidir.