Sağlık çalışanlarının çocuk hastalarla karşılaştıklarında yapacakları ilk ve en kritik hamle, hastanın hayatını tehdit eden bir durumun varlığını ya da çok kısa bir süre içerisinde böyle bir tablonun gelişip gelişmeyeceğini hızlı ve doğru bir şekilde analiz etmektir. Karşılaşma anında gerçekleştirilen sistematik, hızlı, etkin ve güvenilir ilk değerlendirme, hastanın 'kritik hasta' sınıfında olup olmadığını belirler. Bu erken tanı süreci; bilinç bozukluğu, solunum yetersizliği ve dolaşım yetersizliği gibi en sık hayati tehlike oluşturan durumların zaman kaybetmeden kontrol altına alınmasını sağlar. Pediatrik acil yaklaşımlarda temel felsefe, kritik durumdaki bir çocukta solunum durması (apne) ve kalp durması (asistoli) gibi geri dönüşümsüz veya tedavisi son derece güç olan tablolar henüz gelişmeden önce koruyucu ve destekleyici tıbbi önlemleri almaktır. Tıbbi literatür ve klinik çalışmalar, çocuklarda solunum ve kalp durduktan sonra ne kadar profesyonel, etkili ve başarılı bir canlandırma (kardiyopulmoner resüsitasyon) işlemi uygulanırsa uygulansın, elde edilen nörolojik ve hayati sonuçların arzu edilenden çok daha kötü olduğunu açıkça ortaya koymaktadır. Yapılan tüm erken değerlendirmelere ve alınan tıbbi tedbirlere rağmen bazı durumlarda hastada solunum ve kalp durması yine de gerçekleşebilir. Ancak bu senaryoda dahi, sistematik değerlendirme alışkanlığı kazanmış bir sağlık çalışanı, duraksamayı anında fark ederek saniyeler içinde canlandırma işlemine başlayabilir. Kalbi ve solunumu duran çocuklarda canlandırma işleminin gecikmeksizin başlatılması, hem kalbin yeniden çalışma olasılığını (resüsitasyon başarısını) hem de hastanın hayata döndükten sonraki uzun dönem nörolojik fonksiyonlarının korunmasını doğrudan ve olumlu yönde etkiler. Pediatrik Değerlendirme Üçgeni (PDÜ), herhangi bir tıbbi alet, stetoskop, tansiyon aleti veya monitör kullanmaksızın, sadece 30 ila 60 saniyelik hızlı bir gözlemle çocuğun genel durumunu analiz etmeye yarayan son derece güvenilir bir yöntemdir. Bu üçgen; Görünüm (Appearance), Solunum Çabası (Work of Breathing) ve Cilt Dolaşımı (Circulation to Skin) olmak üzere üç temel bileşenden oluşur. Bu üç bileşenin hızlıca gözlenmesiyle solunum yetersizliği, dolaşım bozukluğu, merkezi sinir sistemi bozukluğu ya da bunların kombine olduğu tablolar anında ayırt edilebilir. Üçgenin ilk ve en önemli bileşenlerinden biri olan 'Görünüm', çocuğun merkezi sinir sistemi fonksiyonlarını, beyin perfüzyonunu ve genel bilinç durumunu yansıtır. Sağlıklı bir çocuk bulunduğu ortama, yaşına ve gelişimsel özelliklerine göre fizyolojik tepkiler verirken, kritik hastalığı olan çocuklarda bu tepkiler kaybolur veya ciddi şekilde değişir. Görünüm değerlendirmesinde akılda kalıcılığı artırmak amacıyla 'Ç-A-B-U-K' (Çevreye ilgi, Avutulabilirlik, Bakış/göz teması, Uygun konuşma/ağlama, Kas tonusu) kısaltması kullanılır. İkinci bileşen olan 'Solunum Çabası', çocuğun oksijenlenme ve karbondioksit atma mekanizmalarındaki zorlanmayı gösterir. Vücut yetersiz oksijenlenmeyi kompanze etmek için solunum iş yükünü artırır. Bu durum dışarıdan duyulabilen anormal hava yolu sesleri, yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve çocuğun rahat nefes alabilmek için aldığı anormal duruş pozisyonları ile kendini belli eder. Üçüncü bileşen olan 'Cilt Dolaşımı' ise kalbin pompalama gücünü ve uç dokuların kanlanmasını (perfüzyonunu) yansıtır. Yetersiz dolaşım durumunda vücut, hayati organları korumak için ciltteki kan damarlarını daraltır ve bu durum cilt renginde solukluk, alacalı görünüm veya morarma şeklinde klinik bulgular verir. Çevreye İlgi: Çocuklar normal şartlarda çevrelerinde olup bitenlere karşı son derece meraklıdır. Yaşlarına uygun olarak bir oyuncağa uzanma, yabancılardan çekinme, anneye sığınma veya muayeneye direnç gösterme gibi tepkiler verirler. Eğer bir çocuk etrafındaki uyaranlara, annesine veya ilgisini çekmesi beklenen nesnelere karşı tamamen kayıtsız ve ilgisiz kalıyorsa, bu durum ciddi bir sistemik hastalığın veya beyin perfüzyon bozukluğunun habercisidir. Avutulabilirlik: Yabancı bir ortama giren veya canı yanan bir çocuğun ağlaması doğaldır. Ancak sağlıklı bir çocuk, annesi veya babası tarafından kucağa alındığında, sakinleştirildiğinde ya da teselli edildiğinde susar veya sakinleşir. Ebeveynleri tarafından hiçbir şekilde avutulamayan, durdurulamaz bir şekilde ağlayan veya tam tersine inleyen çocuklarda ciddi bir merkezi sinir sistemi hasarı, menenjit, şiddetli karın ağrısı veya gözden kaçan bir kemik kırığı gibi akut patolojiler düşünülmelidir. Bakış ya da Göz Teması: Bilinci açık ve sağlıklı bir çocuk, kendisiyle iletişim kurmaya çalışan sağlık çalışanının veya ebeveyninin yüzüne odaklanır, göz teması kurar. Eğer çocuk gözlerini tek bir noktaya dikip boş boş bakıyorsa, bakışlarını odaklayamıyorsa veya göz teması kurmaktan tamamen acizse, bu durum mental durumun gerilediğini ve acil müdahale gerektiren bir merkezi sinir sistemi veya metabolik bozukluk olduğunu gösterir. Uygun Konuşma ya da Ağlama: Ağlamak, çocukların kendilerini ifade etme ve savunma mekanizmalarından biridir. Acil servise gelen bir çocuğun ağlayacak gücünün olmaması, ağlamaya mecalinin yetmemesi, çok zayıf, cılız ve tiz bir sesle inlemesi ya da hiç ses çıkaramaması durumun vahametini gösterir. Bu bulgular, çocuğun enerjisinin tükendiğini ve solunum/dolaşım yetmezliğinin son aşamalarına yaklaştığını işaret eder. Kas Tonusu: Sağlıklı bebekler ve çocuklar hareketlidir, kas tonusları yerindedir. Kritik hastalığı olan çocuklarda ise kas tonusu belirgin şekilde azalır. Çocuğun kucakta veya sedyede gevşek, halsiz, adeta bir bez bebek gibi yığılmış ve hareketsiz durması (hipotoni), kas tonusunun kaybolduğunu gösterir ve bu durum acil canlandırma ihtiyacının en güçlü sinyallerinden biridir. Solunum çabasının değerlendirilmesinde ilk olarak stetoskopsuz duyulabilen anormal hava yolu seslerine odaklanılır. Stridor, havanın üst solunum yollarındaki (nefes borusu, gırtlak) darlıklardan geçerken çıkardığı ıslık benzeri, kaba ve yüksek frekanslı bir sestir. Hırıltı, horlama veya boğuk ses gibi diğer anormal sesler de hava yolunun enfeksiyon, ödem veya yabancı cisimle daraldığını gösterir. Çocuklar bu darlığı aşmak ve hava yolunu açık tutabilmek için başlarını yukarı kaldırıp boyunlarını öne eğdikleri 'çiçek koklama' pozisyonunu veya gövdelerini öne eğip kollarını iki yana açarak destek aldıkları 'üçayak' pozisyonunu alırlar. Yardımcı solunum kaslarının kullanılması, solunum iş yükünün arttığının en net göstergesidir. Bu durumda kaburgalar arasındaki kaslarda (interkostal), kaburga altlarında (subkostal) ve köprücük kemiği üzerindeki boşlukta (suprasternal) belirgin çekilmeler (retraksiyonlar) gözlenir. Ayrıca nefes alırken burun kanatlarının aşırı derecede açılıp kapanması (burun kanadı solunumu) ve bebeklerde solunuma eşlik eden kafa sallama hareketi, vücudun şiddetli oksijen açlığını kapatmaya çalıştığını gösteren kritik bulgulardır. Cilt dolaşımı değerlendirilirken, vücudun şok durumunda kanı hayati organlara yönlendirmek için cilt damarlarını büzmesi (vazokonstrüksiyon) sonucu oluşan renk değişiklikleri incelenir. Cildin soluk, soğuk ve mermer benzeri alacalı bir görünüm almasına 'cutis marmaratus' denir ve bu durum dolaşım bozukluğunun tipik bir göstergesidir. Ancak, ortam ısısının düşük olduğu durumlarda sağlıklı bebeklerde de bu alacalı görünümün oluşabileceği veya iki aydan küçük bebeklerde sinirsel gelişim tamamlanmadığı için parmak uçlarında hafif morarma (akrosiyanoz) görülebileceği unutulmamalı, değerlendirme dikkatle yapılmalıdır. PDÜ bileşenlerinin kombinasyonları, hastanın fizyolojik durumunu tanımlar ve yapılacak acil müdahaleyi belirler. Eğer üçgenin her üç bileşeni de (Görünüm, Solunum, Cilt Dolaşımı) normalse, hasta stabil kabul edilir ve acil olmayan rutin protokollerle takip edilir. Görünüm ve cilt dolaşımı normal ancak solunum çabası anormalse, hastada 'solunum sıkıntısı' vardır. Bu hasta rahat ettiği pozisyonda (tercihen anne kucağında) tutulmalı, oksijen desteği sağlanmalı, gerekirse aspire edilmeli ve ilaç tedavileri planlanmalıdır. Görünüm normal, solunum çabası anormal ve cilt dolaşımı da bozuksa (veya görünümün bozulmaya başladığı ağır tablolarda) hastada 'solunum yetersizliği' mevcuttur. Bu durum solunum sıkıntısından çok daha ağırdır; hasta hemen sedyeye yatırılmalı, baş geri-çene yukarı manevrasıyla hava yolu açılmalı, yabancı cisim varsa temizlenmeli ve gerekirse ileri hava yolu (entübasyon) hazırlığı yapılmalıdır. Görünüm ve solunum normal ancak cilt dolaşımı anormalse hasta 'kompanze şok' tablosundadır. Vücut hayati fonksiyonları korumak için çabalamaktadır; hastaya hemen oksijen verilmeli, damar veya kemik içi (intraözöz) yol açılarak sıvı resüsitasyonuna başlanmalıdır. Görünümün anormal, solunum çabasının normal veya anormal, cilt dolaşımının ise anormal olduğu durumlar 'dekompanze şok' (ilerlemiş ağır şok) tablosunu gösterir. Kompanzasyon mekanizmaları yetersiz kalmıştır; acil oksijen, sıvı desteği ve ileri hava yolu yönetimi gerekir. Görünümün tek başına anormal, solunum ve dolaşımın normal olduğu durumlarda ise birincil olarak 'bilinç kaybı' (merkezi sinir sistemi hasarı, zehirlenme veya hipoglisemi) düşünülmelidir. Bu hastalarda mutlaka başucu kan şekeri ölçülmelidir. Üç bileşenin de anormal olduğu en ağır tabloda ise hasta kardiyopulmoner arrest (kalp ve solunum durması) sürecindedir veya durmak üzeredir; derhal %100 oksijenle balon-maske solutulması ve kalp masajını içeren canlandırma (KPR) başlatılmalıdır. Pediatrik Değerlendirme Üçgeni ile ilk 30-60 saniyede hastanın genel durumu belirlendikten sonra, sistematik ve hızlı bir fizik muayene içeren 'Birincil Değerlendirme' aşamasına geçilir. Bu aşama sırasıyla; A (Airway/Havayolu), B (Breathing/Solunum), C (Circulation/Dolaşım), D (Disability/Nörolojik Değerlendirme) ve E (Exposure/Genel Değerlendirme-Vücudun Soyulması) adımlarından oluşur. Her adımda tespit edilen hayati sorun anında çözülmeden bir sonraki adıma geçilmemelidir. Havayolu (A) adımında, özellikle bilinci kapalı çocuklarda dilin geriye kaçarak soluk borusunu tıkama riski ekarte edilir. Ağız içi kusmuk, sekresyon veya yabancı cisim yönünden kontrol edilir, temizlenir ve baş geri-çene yukarı manevrasıyla havayolu açıklığı nazikçe sağlanır. Solunum (B) adımında, göğüs hareketleri izlenir, 'bak-dinle-hisset' yöntemiyle 10 saniye boyunca solunum dinlenir; solunum hızı, derinliği ve akciğer sesleri analiz edilir. Dolaşım (C) adımında ise nabız kontrolü yapılır. Nabız çocuklarda şah damarından (karotis), bebeklerde ise kol atardamarından (brakiyal) en fazla 10 saniye süreyle kontrol edilir. Yaşam bulgusu olmayan çocuklarda sağlık personeli dışındaki ilk yardımcılar nabız kontrolüyle vakit kaybetmeden doğrudan kalp masajına başlamalıdır. Dolaşımın değerlendirilmesinde 'Kapiller Dolum Zamanı' (KDZ) hayati bir parametredir. Çocuğun parmak ucuna veya tırnak yatağına bası uygulanarak oluşturulan solukluğun, bası kaldırıldıktan sonra normal rengine dönme süresi ölçülür. Bu sürenin 3 saniyeden uzun sürmesi dolaşım bozukluğunu (perfüzyon yetersizliğini) gösterir. Nörolojik Durum (D) adımında Glasgow Koma Skoru (GKS), göz bebeklerinin (pupillerin) boyutu, eşitliği ve ışık refleksi değerlendirilir. Son adım olan Genel Değerlendirme (E) aşamasında ise hastanın kıyafetleri tamamen çıkarılarak tüm vücudu travma, döküntü veya yaralanma yönünden tepeden tırnağa kontrol edilirken hastanın üşümemesi için gerekli ısı koruma önlemleri alınır. Birincil değerlendirme tamamlanıp hayati fonksiyonlar güvenceye alındıktan sonra, hastalığa odaklanmış detaylı bir tıbbi öykü ve tam bir fizik muayeneyi içeren 'İkincil Değerlendirme' aşamasına geçilir. Bu aşamada öykü alırken sistematikliği sağlamak ve hiçbir detayı atlamamak için 'B-A-S-İ-T' kısaltması kullanılır. Bu kısaltma; Belirti ve bulgular, Alerji öyküsü, Son beslenme zamanı, İlaç kullanımı ve Tıbbi özgeçmiş bileşenlerini temsil eder. Belirti ve bulgular sorgulanırken şikayetlerin ne zaman başladığı, nasıl seyrettiği ve şiddetinin değişip değişmediği öğrenilir. Alerji sorgulaması hem olası bir anafilaksi tablosunu aydınlatmak hem de uygulanacak ilaç tedavilerini güvenle seçmek için gereklidir. Son beslenme zamanı, olası bir cerrahi müdahale veya entübasyon durumunda midenin doluluk oranını bilmek ve aspirasyon riskini önlemek açısından kritiktir. İlaç kullanımı sorgulanarak çocuğun düzenli kullandığı ilaçlar veya olası bir doz aşımı/zehirlenme durumu netleştirilir. Tıbbi özgeçmişte ise kronik hastalıklar, geçirilmiş ameliyatlar ve aşılanma durumu sorgulanır. Üçüncül Değerlendirme aşaması ise tamamen hekimin yönlendirmesiyle gerçekleştirilen, hastaya özel laboratuvar tetkiklerini (kan gazı, hemogram, biyokimya vb.) ve radyolojik görüntüleme yöntemlerini (akciğer grafisi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi vb.) kapsar. Bu aşamada, etkilenen organ sistemlerine yönelik spesifik ve ileri incelemeler yapılarak kesin tanıya ulaşılır ve hastanın yoğun bakım, servis veya taburculuk planını içeren nihai ileri tedavileri organize edilir.