Acil sağlık hizmetlerinin en kritik ve zaman hassasiyeti yüksek alanlarından birini travma vakalarına müdahale oluşturmaktadır. Travma, gelişmiş ülkelerde 1-44 yaş grubundaki bireyler arasında en sık görülen dördüncü ölüm nedenidir. Gelişmekte olan ülkeler de hesaba katıldığında bu sıklık ve ölüm oranları daha dramatik boyutlara ulaşmaktadır. İstatistiksel verilere göre, örneğin Amerika Birleşik Devletleri'nde her 10 dakikada 3 kişi travmaya bağlı sebeplerle yaşamını yitirmektedir. Bu yüksek ölüm oranlarının önüne geçilmesi, ancak sahada uygulanacak doğru, sistematik ve zamanında müdahaleler ile mümkündür. Travmaya bağlı ölümler zamansal olarak üç ana aşamada incelenir. İlk aşama 'olay öncesi' dönemdir. Bu dönemde kişinin kontrolünü kaybetmesine yol açan kalp hastalığı, intoksikasyon, görme zayıflığı gibi dahili faktörler rol oynar. Bu aşamadaki ölümler ve yaralanmalar iş güvenliği önlemleri, halk sağlığı taramaları ve koruyucu hekimlik uygulamaları ile engellenebilir. İkinci aşama 'olay esnası' dönemdir. Bu dönem yüksek enerjili travmanın etkisiyle saniyeler içinde gerçekleşen ani ölümleri tanımlar. Dekapitasyon (başın gövdeden ayrılması) veya total aort rüptürü gibi tıbbi olarak hastanın kurtulma şansının bulunmadığı durumlar bu gruptadır. Üçüncü aşama ise 'olay sonrası' dönemdir. Bu aşama, hızlı ve doğru acil tıbbi müdahale ile hayatın kurtarılabileceği en kritik zaman dilimidir. Olay sonrası ölümler ilk birkaç saat içinde travmanın birincil etkilerine bağlı gelişirken, uzun dönemde (günler veya aylar sonra) enfeksiyon, sepsis ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Travma hastasının götürüleceği merkezin doğru belirlenmesi, hastanın sağkalım oranını doğrudan etkiler. Temel kural, hastanın en yakın ve en uygun merkeze nakledilmesidir. Nakil kararı verilirken dört aşamalı bir değerlendirme protokolü izlenir. İlk aşamada hastanın fizyolojik parametreleri değerlendirilir. Glasgow Koma Skoru (GKS) < 13, sistolik kan basıncı < 90 mmHg veya solunum sayısının dakikada < 10 veya > 29 olması durumunda hastanın doğrudan 3. basamak bir travma merkezine götürülmesi gerekir. İkinci aşamada anatomik yaralanma yeri incelenir. Göğüs duvarında instabilite veya deformite, tüm penetran (delici/kesici) yaralanmalar, iki veya daha fazla uzun kemik kırığı, ezilme, soyulma (avülsiyon), nabızsız ekstremiteler, ampütasyonlar, pelvis kırıkları, açık veya deplase kafatası kırıkları ve paralizi (felç) varlığında hasta yine 3. basamak merkeze sevk edilmelidir. Üçüncü aşamada travmanın mekanizması sorgulanır. Boyunun 3 katından veya 3 metreden yüksekten düşmeler, yüksek hızlı trafik kazaları, araçtan fırlama, araç içi sıkışma veya aynı araçta ölümlü kaza bulunması durumunda doğrudan üst merkez tercih edilir. Son aşamada ise hastanın özel durumları (ileri yaş, gebelik, çocuk hasta, antikoagülan kullanımı, yanık varlığı) değerlendirilir. Tüm bu objektif kriterlerin yanında, sahada ilk müdahaleyi yapan sağlık görevlisinin kişisel klinik kanaati de sevk kararında tek başına belirleyici bir endikasyondur. Travma, yüksek miktarda enerjinin insan vücuduna aktarılmasıyla doku ve organ bütünlüğünün bozulmasıdır. Travma mekanizmaları künt, penetran ve patlama (blast) olmak üzere üç ana başlıkta incelenir. Künt travmalar, bir kuvvete bağlı ezilme, ani hızlanma (akselerasyon) ve ani yavaşlama (deselerasyon) yaralanmalarını içerir. Newton'un birinci hareket kanununa göre hareket eden veya duran cisimler mevcut durumlarını koruma eğilimindedir. Motorlu taşıt kazalarında araç aniden durduğunda iç organların ileriye doğru hareketine devam etmesi, dokuların yırtılmasına ve iç kanamalara yol açar. Penetran travmalar, cilt bütünlüğünün bozularak yabancı bir cismin vücut içerisine girmesiyle oluşur. Kesici delici alet yaralanmaları ve ateşli silah yaralanmaları bu gruptadır. Bu yaralanmalarda cismin izlediği yol boyunca bir 'penetrasyon traktı' oluşur. Özellikle ateşli silah yaralanmalarında merminin hızı, kalibresi ve ateşlenme mesafesine bağlı olarak, merminin izlediği yolun etrafındaki dokularda yüksek enerji aktarımı nedeniyle geniş bir geçici ve kalıcı kavitasyon hasarı meydana gelir. Patlama (blast) yaralanmaları ise aniden yayılan yüksek basınç dalgalarının dokularda oluşturduğu hasardır ve dört alt kategoriye ayrılır. Birincil blast yaralanması, basınç dalgasının doğrudan içi gaz dolu organlarda (kulak zarı, akciğer, bağırsaklar) oluşturduğu hasardır. İkincil blast yaralanması, patlamayla uçuşan şarapnel ve yabancı cisimlerin çarpmasıyla oluşur. Üçüncül blast yaralanması, kişinin patlama gücüyle savrularak sabit bir cisme çarpması sonucu gelişir. Dördüncül blast yaralanması ise patlamaya bağlı oluşan yanık, duman inhalasyonu, kimyasal veya radyasyon maruziyeti gibi durumları kapsar. Çok sayıda yaralının bulunduğu olay yerlerinde kaza yeri yönetimi ve triyaj, olay yerine ilk ulaşan sağlık ekibinin birincil sorumluluğundadır. Müdahaleden önce ilk yapılması gereken işlem olay yeri güvenliğinin tam olarak sağlanmasıdır. İlk yardımcı kendi can güvenliğini tehlikeye atmamalıdır; aksi takdirde kendisi de bir kazazede haline gelecektir. Trafiğin durdurulması, yangın veya patlama riskinin itfaiye tarafından ekarte edilmesi, göçük alanlarının kurtarma ekiplerince güvenli ilan edilmesi bu sürecin parçasıdır. Kitlesel olaylarda yaralıların öncelik sırasını belirlemek için START (Simple Triage and Rapid Treatment) algoritması kullanılır. Bu sistemde yaralılar 4 renk koduna ayrılır: Kırmızı (acil/hayati tehlike), Sarı (orta derece/bekleyebilir), Yeşil (hafif yaralı/ayakta tedavi edilebilir) ve Siyah (ölü veya kurtarılamayacak durumda olanlar). START algoritmasının ilk basamağı 'Yürüyebiliyor mu?' sorusudur. Yürüyebilen tüm hastalar doğrudan 'Yeşil' kod alır. Yürüyemeyen hastaların solunumu değerlendirilir. Solunumu olmayan hastanın havayolu açılır; pozisyon sonrası solunum başlarsa 'Kırmızı', başlamazsa 'Siyah' kod verilir. Solunumu olan hastanın solunum sayısı dakikada 10-30 arasında değilse doğrudan 'Kırmızı' kod alır. Solunum sayısı normalse nabız kontrol edilir; radial nabız yoksa 'Kırmızı' kod verilir. Nabız varsa hastanın basit komutlara uyup uymadığı değerlendirilir; komutlara uyamayanlar 'Kırmızı', uyanlar ise 'Sarı' kod alır. Triyaj kodları hastanın durumunun kötüleşmesiyle ileriye (örn. sarıdan kırmızıya) değişebilir ancak geriye doğru değişmez. Çoklu travma hastalarına yaklaşımda uluslararası standart olan AcBCDE protokolü uygulanır. Bu protokol sırasıyla Havayolu (Airway), Boyunluk (Collar), Solunum (Breathing), Dolaşım (Circulation), Defisit (Disability/Nörolojik durum) ve Maruziyet (Exposure/Çevre) basamaklarından oluşur. Bu değerlendirmelerin yapılıp hayati tehlikelerin anında giderildiği aşamaya 'birincil bakı' denir. Birincil bakı tamamlanmadan asla detaylı muayeneyi içeren 'ikincil bakı' aşamasına geçilmemelidir. Havayolu (A) basamağında öncelikle ağız içi kontrol edilerek yabancı cisimler Maghill forsepsi veya aspiratörle temizlenir. Travma hastalarında servikal vertebra yaralanması riski her zaman var kabul edildiğinden, havayolunu açmak için 'baş geri-çene yukarı' manevrası yerine 'çene açma' (jaw-thrust) manevrası uygulanmalıdır. Bilinci kapalı (GKS < 10) olan hastalar havayollarını koruyamayacakları için entübe edilmelidir. Boyunluk (c) basamağında, havayolu müdahalesi sırasında bir asistanın başı manuel olarak sabitlemesi sağlanır ve ardından hastaya uygun boyutta boyunluk takılır. Boyunluğun çeneye ve sternuma tam oturması, boyun hareketlerini tamamen kısıtlaması açısından şarttır. Solunum (B) basamağında her iki akciğerin eşit havalandığı dinlenir. Dolaşım (C) basamağında ise kanama kontrolü yapılır, geniş iki damar yolu açılır ve gerekirse sıvı/kan tedavisi başlanır. Defisit (D) aşamasında GKS veya AVPU ile bilinç değerlendirilir. Maruziyet (E) aşamasında ise hastanın tüm giysileri kesilerek çıkarılır, vücut taranır ve ardından hipotermiyi önlemek için hasta hızla örtülür. Travmada en sık karşılaşılan şok tipi, kan kaybına bağlı gelişen hemorajik şoktur. Hemorajik şok, kaybedilen kan miktarına göre 4 evreye ayrılır. Evre 1'de kan kaybı 750 mL'den (<%15) azdır, vital bulgular normaldir ve sadece kristaloid sıvı desteği yeterlidir. Evre 2'de kan kaybı 750-1500 mL (%15-30) arasındadır, nabız dakikada 100'ün üzerine çıkar, solunum sayısı artar ancak kan basıncı halen normal sınırlardadır. Bu evrede de genellikle sadece sıvı tedavisi yeterli olur. Evre 3 hemorajik şokta kan kaybı 1500-2000 mL (%30-40) arasındadır. Nabız dakikada 120'nin üzerine çıkar, kan basıncı belirgin şekilde düşer, idrar çıkışı azalır ve hastada konfüzyon/letarji görülür. Bu evrede hastaya mutlaka kan transfüzyonu yapılmalıdır. Evre 4 şok ise kan kaybının 2000 mL'den (>%40) fazla olduğu, nabzın >140 olduğu, hastanın stupor veya koma durumuna girdiği ölümcül bir tablodur. Evre 4'te kan grubu tayini beklenmeden hastaya derhal acil şartlarda 0 Rh Negatif kan verilmelidir. Güncel travma kılavuzları, aşırı miktarda kristaloid sıvı verilmesinden kaçınılmasını önermektedir. Fazla sıvı verilmesi, damar içindeki pıhtılaşma faktörlerini seyrelterek (dilüsyonel koagulopati) ve oluşan taze pıhtıları yerinden sökerek kanamayı artırabilir. Ayrıca fazla serum fizyolojik verilmesi hiperkloremik metabolik asidoza yol açabilir. Bu nedenle ilk etapta 1-2 litre kristaloid (serum fizyolojik veya ringer laktat) verilmeli, yanıt alınamazsa doğrudan kan transfüzyonuna geçilmelidir. Kafa travmalarında en büyük tehlike kafa içi basınç artışı sendromudur (KİBAS). Kafatası kapalı bir kutu olduğundan, içeride biriken kan beyin dokusunu sıkıştırarak fıtıklaşmaya (herniasyon) ve solunum/dolaşım merkezlerinin durmasına yol açar. Beyin kanamaları anatomik yerleşimlerine göre epidural, subdural, subaraknoid ve intraparankimal olarak ayrılır. Epidural kanamalar genellikle arter yaralanması sonucu oluşur ve hızlı ilerler. Bu kanamalarda hastanın bilincinin önce kapanıp, sonra geçici olarak açıldığı ve ardından tekrar kapandığı 'lusid interval' (aydınlık dönem) tablosu görülebilir. Subdural kanamalar venöz kaynaklıdır, daha yavaş ilerler ve özellikle yaşlılarda travmadan haftalar/aylar sonra bile klinik verebilir. Subaraknoid kanamalar ise araknoid zarın altındaki kapiller kanamalardır ve yaygın yerleşimlidir. Kafa travması olan tüm hastalar, bulgular geç ortaya çıkabileceği için hastanede yakın gözlem altında tutulmalıdır. Vertebra (omurga) travmaları ise spinal kord (omurilik) hasarı riski taşır. Hastada kalıcı felçlerin oluşmasını engellemek amacıyla, aksi ispat edilene kadar tüm çoklu travma hastaları travma tahtası ve boyunluk ile tamamen immobilize edilmelidir. Omurga muayenesi yapılırken hastanın baş, boyun ve gövde ekseni bozulmadan 'kütük çevirme' (log roll) yöntemiyle yan çevrilmesi ve tüm vertebraların tek tek palpe edilerek hassasiyet yönünden incelenmesi gerekir. Toraks travmalarında birincil bakı esnasında tespit edilip hemen müdahale edilmesi gereken 6 ölümcül neden bulunur. Bunlar: Havayolu obstrüksiyonu, trakeobronşiyal yırtılma, tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks, açık pnömotoraks ve kardiyak tamponaddır. Tansiyon pnömotoraks, plevral boşluğa dolan havanın tek yönlü vana mekanizmasıyla sürekli artması ve kalbe dönen büyük damarları sıkıştırarak şoka yol açmasıdır. Solunum seslerinin tek taraflı alınamaması, boyun venlerinde dolgunluk, trakeanın karşı tarafa kayması ve hipotansiyon ile karakterize bir klinik tanıdır; film çekilmesi beklenmeden derhal parmak veya iğne torakostomi ile boşaltılmalıdır. Masif hemotoraks, göğüs boşluğuna yüksek miktarda kan birikmesidir. Açık pnömotoraks ise göğüs duvarındaki açıklıktan içeri hava girmesidir; tedavisinde açıklık üç tarafı kapalı, bir tarafı açık gazlı bezle kapatılarak havanın dışarı çıkmasına izin verilirken içeri girmesi engellenir. Kardiyak tamponad ise perikard boşluğuna kan dolup kalbin kasılmasını engellemesidir; tedavisinde acil perikardiyosentez veya torakotomi uygulanır. Göğüs duvarında 3 veya daha fazla kostanın birden fazla yerinden kırılması sonucu solunum esnasında göğüs duvarının paradoksik hareket etmesi durumuna 'yelken göğüs' (flail chest) denir. Skapula (kürek kemiği) kırılması çok zor bir kemik olduğundan, skapula kırığı saptanan hastalarda mutlaka yüksek enerjili toraks içi organ yaralanmaları araştırılmalıdır. Karın bölgesi, etrafında koruyucu bir kemik kalkanı bulunmaması nedeniyle travmalara oldukça açıktır. Karın içi organlar solid (katı) ve içi boş organlar olarak ikiye ayrılır. Solid organlar (karaciğer, dalak, böbrek, pankreas) yaralandıklarında ciddi iç kanamalara yol açarlar. Karaciğer, batın içinde en sık yaralanan solid organdır. Dalak ise ikinci sıklıkta yaralanır ve rüptürü durumunda hastayı hızla hemorajik şoka sokabilir. İçi boş organ yaralanmalarında (mide, bağırsaklar) ise kanamadan ziyade karın içine sızan içerik nedeniyle peritonit, enfeksiyon ve sepsis ön plana çıkar; bu hastalar acil cerrahi onarım ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi gerektirir. Emniyet kemeri kullanımına bağlı olarak karın ön duvarında kemer izi olan hastalarda pankreas ve duodenum yaralanması riski yüksektir. Ayrıca tüm travma hastalarında mahremiyet gözetilerek perine ve genital bölge muayenesi mutlaka yapılmalıdır; aksi takdirde gözden kaçan üretra veya rektum yaralanmaları ciddi morbiditeye yol açar. Pelvis travmaları ise acil tıbbi müdahalede ayrı bir öneme sahiptir. Pelvis boşluğu, içerdiği büyük arter ve venlerin yaralanması durumunda dışarıdan hiçbir belirti vermeksizin 6-7 litre kanı (yani vücuttaki toplam kan hacminin tamamını) barındırabilecek geniş bir anatomik alandır. Pelvis kırığı veya instabilitesi şüphesinde, kanamayı mekanik olarak sınırlandırmak amacıyla hastaya derhal pelvik bandaj veya çarşaf yardımıyla pelvik stabilizasyon uygulanmalıdır. Ekstremite yaralanmalarında kontüzyon (ezik), hematom (kan birikmesi), abrazyon (sıyrık), laserasyon (yırtık kesi) ve avülsiyon (soyulma) gibi tablolar görülür. Ampütasyon durumunda kopan parça steril serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı beze sarılmalı, bir poşete konmalı ve bu poşet buzlu su içeren ikinci bir kapta taşınmalıdır; ampute parçanın buzla doğrudan teması doku donmasına yol açacağından kesinlikle engellenmelidir. Ezilme (Crush) sendromu, göçük altında kalanlarda kas yıkımı sonucu açığa çıkan miyoglobinin böbrek tübüllerini tıkamasıyla akut böbrek yetmezliğine yol açar. Kompartman sendromu, kasları çevreleyen fasyal kılıfların içindeki basıncın artarak mikrodolaşımı bozması ve kas nekrozuna yol açmasıdır. Belirtileri aşırı ağrı, parestezi (uyuşma), paralizi (felç), solukluk ve nabızsızlıktır; tedavisinde acil fasyotomi uygulanır. Hayvan ısırıklarında ise kuduz virüsünü mekanik olarak uzaklaştırmak için yara derhal bol sabunlu su ile yıkanmalıdır. Yanıklar derinliklerine göre 1. derece (epidermis/güneş yanığı), 2. derece (dermis/bül oluşumu), 3. derece (tüm cilt/ağrısız/beyaz görünüm) ve 4. derece (kas-kemik tutulumu) olarak sınıflandırılır. El, ayak, yüz, genital bölge yanıkları, sirküler yanıklar, inhalasyon yanıkları, elektrik ve kimyasal yanıklar doğrudan yanık merkezine sevk kriteridir. Yanık hastalarında sıvı tedavisi Parkland formülü ile hesaplanır ve vücut yüzey alanı Dokuzlar Kuralı ile belirlenir.